Показания к проведению вертебропластики
|
Скачать 118.78 Kb.
|
 Введение В последнее время для лечения выраженного болевого синдрома, сопровождающего патологические переломы тел позвонков на фоне остеопороза и опухолевого поражения тел позвонков в странах Европы и США часто применяется методика вертебропластики. Перкутанная вертебропластика (ПВП) это минимально-инвазивная процедура, заключающаяся в чрескожном введении в тело пораженного позвонка рентгенконтрастного костного цемента – полиметилметакрилата (ПММА) с целью купирования болевого синдрома, предотвращения патологических переломов тел позвонков на фоне опухолевого процесса и остеопороза, в первую очередь – сенильного. Кроме механической стабилизации пораженного сегмента, дополнительными факторами купирования болевого синдрома является термическое воздействие костного цемента в процессе полимеризации на нервные окончания а также противоопухолевые свойства компонентов последнего. Эффективность применения методики достигает 80-90% у пациентов с компрессионными переломами позвонков на фоне остеопороза и у 59-86% пациентов с метастатическим поражением позвоночника. В РНПЦТО осуществлена успешная клиническая апробация методики вертебропластики для лечения патологических переломов тел позвонков, подтверждена высокая эффективность купирования болевого синдрома. Показания к проведению вертебропластики1. Выраженный болевой синдром обусловленный наличием лизиса костной ткани доброкачественной или злокачественной опухолью (гемангиома, множественная миелома, метастазы в тела позвонков). 2. Выраженный болевой синдром при компрессионных переломах позвонков, обусловленных первичным или вторичным остеопорозом, неподдающийся медикаментозному лечению. 3. Выраженный болевой синдром, обусловленный остеонекрозом тела позвонка (Болезнь Кюммеля). Противопоказания к проведению вертебропластикиАбсолютные противопоказания1. Бессимптомные компрессионные переломы на фоне остеопороза. 2. Болевой синдром, поддающийся медикаментозной терапии у пациентов с остеопорозом. 3. Профилактика переломов у лиц с остеопорозом. 4. Все проявления локального или общего инфекционного процесса (исключение – повышение уровня лейкоцитов в общем анализе крови у пациентов с множественной миеломой, а также пациентов, принимающих стероидные гормоны.) 5. Стеноз позвоночного канала, компрессия спинного мозга костным фрагментом с развитием вторичной миелопатии. 6. Стеноз позвоночного канала, компрессия спинного мозга опухолью с развитием вторичной миелопатии. 7. Некоррегируемая коагулопатия. 8. Аллергия на костный цемент и его компоненты. Относительные противопоказания 1. Преобладание в генезе боли радикулопатии, несвязанной с компрессией тела позвонка. 2. Бессимптомное смещение костного фрагмента, вызывающее значительный стеноз позвоночного канала. 3. Бессимптомное распространение опухоли в эпидуральное пространство. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ Предоперационное обследование пациентов Стандартные предоперационные обследования пациентов включают осмотр, оценку неврологического статуса, оценку общеклинических анализов и коагулограммы. Кроме этого, выполняется рентгенологическое исследование позвоночника в 2-х стандартных проекциях, проведение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) для определения анатомических параметров корней дуг и целостности задней стенки тела позвонка, визуализации позвоночного канала. Выполнение магниторезонансной томографии (МРТ) позволяет оценить состояние невральных структур и паравертебральных анатомических образований в зоне предполагаемого вмешательства. Предоперационная подготовкаУчитывая риск возможных осложнений вмешательства, последнее лучше проводить в операционной, оборудованной анестезиологической аппаратурой в присутствии врача-анестезиолога.За 30 мин. до начала вмешательства производится премедикация (как правило, внутримышечно вводится смесь 1,0 мл 2% раствора тримеперидина, 1,0 мл 0,1% раствора атропина, 1,0 мл 1% раствора дифенгидрамина). Кроме этого, за 30 мин. до операции необходимо внутривенно ввести антибиотик. Как правило, вводится 1 грамм антибиотика широкого спектра действия из группы цефалоспоринов. При наличии аллергии на препарат применяется перорально ципрофлоксацин в дозе 500 мг 2 раза в сутки. В этом случае оптимальным считается пероральное назначение антибиотика за 12 часов до вмешательства.Укладка и анестезияВ качестве анестезиологического пособия выполняется нейролептаналгезия в сочетании с местной анестезией. При выраженных болевых ощущениях, препятствующих правильной укладке пациента на операционном столе, а также при выполнении манипуляции на шейном отделе позвоночника применяется общая анестезия. При проведении манипуляции на грудном и поясничном отделах позвоночника пациент лежит в положении на животе. При проведении процедуры на шейном отделе позвоночника положение пациента – лежа на спине. Визуализация Процедура вертебропластики проводится в специально оборудованной операционной, где технически возможно применение флюороскопа, оборудованного ЭОП, либо в кабинете РКТ. Необходимость применения во время процедуры рентгеноскопии обусловливает обязательное использование операционной бригадой средств защиты от ионизирующего излучения (специальные фартуки и т.п.). Кроме этого, для непосредственного выполнения процедуры вертебропластики под ЭОП-контролем в режиме реального времени с целью снижения облучения предпочтительно использовать длинные переходные трубки-коннекторы. После обработки операционного поля выполняется определение уровня поражения и позиционирования пункционной канюли при помощи флюороскопии с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП), производится разметка места пункции. Доступы к телам позвонковСпособ введения иглы зависит от уровня поражения и его протяженности. При выполнении вертебропластики грудного отдела позвоночника применяются транспедикулярный или парапедикулярный (транскостовертебральный) доступы. При проведении вмешательства на поясничном отделе позвоночника применяются транспедикулярный доступ. Для проведения ПВП в шейном отделе позвоночника наиболее приемлемым является переднебоковой доступ. Заднебоковой доступ к грудным и поясничным позвонкам при выполнении чрескожной вертебропластики в настоящее время практически не используется, так как характеризуется высоким риском повреждения корешков спинного мозга и сегментарных сосудов. Транспедикулярный доступ обеспечивает наличие четких анатомических ориентиров, возможность адекватного проведения биопсии и вертебропластики, а также характеризуется относительно малым риском повреждения жизненно важных структур во время введения игл. Парапедикулярный доступ применяется в случаях, когда тела позвонков имеют узкие корни дуг. Он обеспечивает близкое расположение кончика иглы к центру тела позвонка. В тоже время, такой доступ характеризуется более высоким риском развития пневмоторакса, нежели транспедикулярный. Также существует риск образования паравертебральной гематомы после извлечения иглы. Переднебоковой доступ используется при проведении вертебропластики на шейном отделе позвоночника. В этой ситуации оператор вручную смещает сонную артерию латерально, а срединные органы шеи (трахею и пищевод) медиально от места проведения иглы (методика пункции позвонка не отличается от таковой при пункции межпозвонкового диска при дискографии). В качестве альтернативы возможно использование открытого доступа к телам позвонков по Кловарду. В случаях поражения атланта и аксиса возможно проведение вертебропластики трансоральным доступом через заднюю стенку глотки. Следует отметить, что переломы на фоне остеопороза, а также опухолевые поражения шейного отдела позвоночника встречаются относительно редко, и, соответственно, редко требуют проведения вертебропластики. Выбор иглыВыбор диаметра и длины иглы-канюли производится с учетом уровня поражения и величины корня дуги. Наиболее универсальным считается 13G размер иглы, позволяющий выполнять процедуру с уровня Th4 до уровня L5. При проведении вертебропластики на шейном отделе позвоночника могут применяются иглы меньшего диаметра, на поясничном отделе позвоночника – большего. Процедура вертебропластики В случае проведения местной анестезии осуществляется инфильтрация кожи, подлежащих мягких тканей, а также периоста анестетиком (чаще используется 2% раствор лидокаина). После проведения адекватной местной анестезии, необходимо произвести небольшие разрезы кожного покрова в точках введения игл. Система, состоящая из канюли и троакара, вводится через небольшой кожный разрез и, проникая сквозь мягкие ткани, достигает периоста. При остеопорозе проведение канюли через корни дуг в тело осуществляется легко. Если имеет место неопластическое поражение позвоночника, кость может оставаться прочной. В таких случаях для проведения иглы через кортикальный слой используется специальный молоток. Для снижения риска эстравертебрального и внутрисосудистого распространения костного цемента предпочтительнее проведение бипедикулярного доступа к патологическому очагу двумя иглами. Для купирования выраженного болевого синдрома при проведении канюли в тело позвонка применяется эндовертебральное введение 1-2 мл 2% раствора лидокаина. Кончик иглы проводится в тело позвонка за его середину под ЭОП-контролем до достижения границы передней и средней трети. После введения канюли в очаг деструкции костной ткани и проведения ЭОП-контроля выполняется забор материала для морфологического исследования. В качестве стандартной процедуры, позволяющей получить информацию о возможных направлениях потока ПММА в теле позвонка и путей утечки цемента, таких как дефект кортикального слоя или венозные сплетения, применяется флебоспондилография. Для ее проведения в тело позвонка вводится 10-30 мл йогексола (350 мг йода на 1 мл) под флюороскопическим контролем в режиме скопии. Соблюдение указанной технологии позволяет снизить риск осложнений, связанных с миграцией костного цемента. После приготовления рабочей смеси (смешивания жидкого мономера и порошкообразного полимера) и достижении составом оптимальной вязкости, в тело позвонка вводится цемент при помощи шприца высокого давления, либо при помощи устройства, совмещающего в себе миксер и шприц. Как правило, достаточно ввести 2,5 -3 мл цемента на грудном уровне и 3 - 5 мл на поясничном для достижения положительного клинического результата перкутанной вертебропластики. Введение рабочей смеси в тело позвонка осуществляется под постоянным рентгенологическим контролем в режиме скопии (или в режиме сериографа с рентгенконтролем после введения каждых 0,5 – 1 мл цемента) для исключения экстравертебрального или интравазального распространения цемента. При появлении экстравертебральных затеков рентгенконтрастного костного цемента, либо затеков в сосудистое русло процедура вертебропластики прекращается. В этой ситуации предпочтение следует отдать введению цемента через вторую иглу. Возобновление введения цемента через первую иглу возможно после изменения положения канюли либо после достижения составом более вязкой консистенции, что минимизирует риск осложнений. После введения под контролем флюороскопии необходимого количества цемента и заполнения им дефектов тела позвонка, в иглу вводится мандрен, игла извлекается из тела позвонка, мягкие ткани для гемостаза подвергаются локальной компрессии до 5 минут, после обработки операционного поля накладывается асептическая повязка. Послеоперационное ведение пациентов После выполнения процедуры вертебропластики пациент находится в положении лежа в течение 2 часов. В это время оцениваются его витальные функции, неврологический статус, отслеживается возможное ухудшение неврологической симптоматики. Через 2 часа пациенту можно присаживаться с посторонней помощью. В качестве послеоперационного контроля в зоне оперативного вмешательства пациенту показано проведение РКТ-исследования. Для исключения эмболии легочной артерии и ее ветвей пациенту показано выполнение рентгенографии органов грудной клетки. Возможные осложнения при использовании процедуры вертебропластики и способы их устраненияНаиболее часто встречаются следующие осложнения: 1. Транзиторные болевые ощущения в области послеоперационной раны или локальное усиление болевого синдрома в очаге поражения купируются, как правило, в течение 72 часов назначением нестероидных противовоспалительных средств. 2. Перелом ребра, поперечного отростка, дужки позвонка, ранение плевры. Развитие этих осложнений связано с техническими погрешностями в ходе операции. Соблюдение техники вмешательства является профилактикой этих осложнений. 3. Спондилиты и инфекция мягких тканей являются редким осложнением вертебропластики и встречаются, как правило, у пациентов с иммунодефицитом. Пути устранения – проведение антибактериальной и противовоспалительной терапии, при необходимости – вскрытие и дренирование патологического очага. 4. Аллергические реакции на компоненты цемента. Пути устранения – проведение десенсибилизирующей и противовоспалительной терапии. 5. Радикулопатия вследствие миграции цемента в межпозвонковое отверстие с раздражением либо сдавлением корешка спинного мозга. Как правило, клинические проявления не выражены, регресс наступает в течение 30 дней на фоне проведения этиотропной сосудистой инфузионной терапии, редко требуется оперативное вмешательство. 6. Сдавление спинного мозга из-за миграции цемента через дефекты кортикального слоя задней стенки тела позвонка. Как правило, сопровождается развитием значительного неврологического дефицита. Пути устранения – проведение экстренного декомпрессивного вмешательства на позвоночнике. Учитывая опасность развития указанного осложнения, вероятность последующего вмешательства на позвоночнике, процедура чрезкожной вертебропластики должна выполняться в учреждениях соответствующего профиля. 7. Кровотечение, развитие послеоперационных паравертебральных гематом. Данное осложнение характерно для пациентов с коагулопатией. Последняя должна быть скоррегирована до манипуляции. Пути устранения – проведение инфузионной и гемостатической терапии, при неэффективности – ревизионное оперативное вмешательство с остановкой кровотечения. 8. Развитие эмболии легочной артерии. Наблюдается при утечке цемента в полую вену через венозные сплетения. Встречается редко, как правило, при избыточном заполнении тела позвонка цементом, либо при проведении манипуляции более чем на трех позвонках одновременно. Асимптоматическая эмболия мелких ветвей легочной артерии выявляется рентгенологически и не требует специального лечения. Наличие эмболии средних и крупных ветвей легочной артерии требует проведения экстренного оперативного вмешательства – удаления полиметилметакрилата из сосудистого русла 9. “Синдром имплантации” костного цемента – изменение показателей гемодинамики (экстрасистолия, падение артериального давления) при введении костного цемента вплоть до развития клинической картины, похожей на эмболию легочной артерии. При проведении вертебропластики развитие синдрома происходит редко, связано с поступлением в кровь мономера полиметилметакрилата в момент введения костного цемента в тела позвонков. Состояние купируется введением антиаритмиков (лидокаин в дозе 1-2 мг/кг или прокаинамид в дозе 200-500 мг/кг массы тела, проведением инфузионной терапии в условиях кислородной поддержки). Для нивелирования побочных эффектов мономера целесообразно применение эндотрахеального наркоза. УТВЕРЖДАЮ Директор РНПЦ ТО д-р мед. наук, профессор А.В. Белецкий «____» 2010 г. АКТ О ВНЕДРЕНИИ 1. Наименование предложения для внедрения: «Чрезкожная вертебропластика при патологии позвоночника». 2. Кем предложен, адрес исполнителя: ГУ РНПЦТО, 220024, г.Минск, ул. Кижеватова, 60, корп. 4, Бабкин А.В., Чумак Н.А. 3. Источник информации: инструкция по применению 4. Где и кем внедрено: Республиканский центр хирургии позвоночника ГУ РНПЦ ТО, НХО №2 наименование лечебного учреждения _________________________________11 ноября 2008г______________________ дата начала внедрения Общее количество наблюдений 6 пациентов 5. Результаты применения метода за период с 2008 по 2010 г. положительные \ количество наблюдений \ 6__- неопределенные \ количество наблюдений \ ___ отрицательные \ количество наблюдений \ _____ 6. Эффективность внедрения \ простота и экономичность, повышение эффективности лечения, снижение частоты осложнений и другие показатели: Применение чрезкожной вертебропластики позволяет восстановить опороспособность позвонков у пациентов с деструктивным поражением позвоночника, надежно купировать болевой синдром, снизить или вовсе отменить прием анальгетиков, в том числе, наркотических, минимизировать риск развития неврологических осложнений. Кроме этого, применение методики способствует сокращению сроков постельного режима, ранней реабилитации, улучшения качества жизни, сокращению расходов на стационарное лечение тяжелой категории пациентов. 7. Замечания, предложения: нет Дата ______ г. Подпись ______________ Н.А. Чумак ответственный за внедрение Примечание: 1. Пп 4-7 заполняются организацией, внедрившей разработку 2. Акт внедрения направляется организации-разработчику, наименование которой приведено в п. 2. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 
