Курс VIII семестр Тема: Особенности обследования пострадавшего с повреждением опорно-двигательного аппарата. Методы лечения Тема icon

Курс VIII семестр Тема: Особенности обследования пострадавшего с повреждением опорно-двигательного аппарата. Методы лечения Тема





НазваниеКурс VIII семестр Тема: Особенности обследования пострадавшего с повреждением опорно-двигательного аппарата. Методы лечения Тема
страница3/5
Дата конвертации22.05.2013
Размер0.95 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5


Лечение

Изолированные переломы большеберцовой кости без смещения отломков лечат циркулярной гипсовой повязкой (гонитной) в течение 2 - 4 месяцев. При выраженном отеке голени - вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную.

Гипсовой повязкой лечат так же репони­руемые и легко удерживаемые переломы у детей.

Переломы обеих костей голени со смещением отломков лечат методом постоянного скелетного вытяжения. Вытяжение производят за пяточную кость или надлодыжечную область, груз по оси голени 10% от массы пострадавшего в течение 4-х недель.

После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.

Оперативное лечение:

  • открытые

  • осложненные

  • изолированные переломы б\б кости

  • нерепонируемые скелетным вытядением

  • при интерпозиции мягких тканей

При переломах диафизов обеих костей про­водят остеосинтез только большеберцовой кости.

Переломы лодыжек

Самые частые переломы нижней конечности - это различные повреждения голеностопного сустава, возникающие боль­шей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы раз­личают в основном два типа повреждений и их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек.



пп

Клинико-рентгенологический признак

Вид перелома

пронационный

супинационный

1

Повреждение внутренней поверхности голеностопного сустава

  • разрыв дельтовидной связки;

  • отрыв дельтовидной связки с фрагментом верхушки внутренней лодыжки;

  • горизонтальный перелом внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава

  • косой или вертикальный перелом внутренней лодыжки

2

повреждение наружной поверхности голеностопного сустава

  • перелом наружной лодыжки на уровне щели сустава без повреждения синдесмоза;

  • перелом н/3 малоберцовой кости с разрывом синдесмоза

  • разрыв наружно боковой связки;

  • отрыв ее с фрагментом верхушки наружной лодыжки;

  • горизонтальный перелом наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сустава без повреждения синдесмоза;

3

Повреждения дистального межберцового синдесмоза


как правило


не бывает

4

Направление вывиха (подвывиха) стопы


кнаружи


к внутри


Если в момент травмы стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края большеберцовой кости.

Клиника

  • боли в поврежденном суставе,

  • по­теря опороспособности ноги,

  • деформация сус­тава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы,

  • ограничение активных и пассивных дви­жений.

Диагноз уточняет рентгенологическое обследование голеностопного сустава







Пронационное повреждение голеностопного сустава (пере

лом Дюпюитена)

Пронационное повреждение голеностопного сустава (без повреждения костных структур)

Супинационное повреждение голеностопного сустава (без смещения стопы)


Лечение

Первая помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по за­дней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.

Основной метод лечения переломов со смещением отломков консервативный – одномоментная репозиция и фиксация циркулярной гипсовой повязкой «сапожек» 6-10 недель (в зависимости от вида перелома).

При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.

Положение стопы в гипсовой повязке зависит от механизма травмы:

  • При пронационных переломах пятке придают положение супинации;

  • При супинационных переломах стопа занимает0-положение;

  • При переломе заднего края стопе придают положение тыльного сгибания под углом 10-20 .

  • При переломе переднего края фиксация осу­ществляется в положении подошвенного сгибания под углом 10-20.

Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается "дорожка" над голеностопным суставом во избежа­ние сдавления конечности.

Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения в стационар.

Контрольные рентгенограммы в гипсовой повязке производят

  • сразу после вправления;

  • через 6-7 дней (после спадения отека);

  • при смене повязке.

Оперативному лечению подвергаются

  • открытые переломы,

  • при безу­спешной двухразовой репозиции,

  • появлении вторичного смешения в гип­совой повязке.

Восстановление трудоспособности больных наступает через 3-4 месяца.


5 курс.

6-е занятие


Вывихи ключицы.

Классификация

  • вывих акромиального конца ключицы

  • вывих стернального конца ключицы

Вывих акромиального конца ключицы

Вывих – 1. разрыв ключично-клювовидной связки и 2. ключично- акромиальной связки

Подвывих – разрыв только ключично- акромиальной связки

Механизм травмы. Падение на отведенную в плечевом суставе, разогнутую в локтевом и лучезапястном суставе руку.

Клиника.

  • Общие признаки повреждения +

  • Вынужденное положение руки: она приведена в плечевом суставе, согнута под углом 90° в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. Голова наклонена в больную сторону.

  • Ступенеобразная деформация надплечья;

  • Симптом «клавиши» (пружинящего сопротивления).

Лечение.

Подвывихконсервативно – гипсовая повязка с пелотом или операция;

Вывих – только оперативно: пластическое восстановление поврежденных связок.

Вывихи плеча.

Классификация.

  • Передний (самый частый)

  • Задний

  • Подмышечный

Передний вывихи плеча

Механизм травмы. Падение на отведенную в плечевом суставе, разогнутую в локтевом и лучезапястном суставе руку.

Клиника.

  • Общие признаки повреждения +

  • Вынужденное положение руки: она отведена в плечевом суставе, согнута под углом 90° в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. Голова наклонена в больную сторону.

  • Западение дельтовидной мышцы

  • Выстояние акромиального отростка лопатки

  • Головка плеча пальпируется по передней поверхности грудной клетки на уровне сустава или чуть выше

  • Относительное укорочение руки

  • Симптом пружинящего сопротивления: если поврежденной руке пассивно придать «0»-положение в плечевом суставе (руку привести к туловищу), то она занимает это положение. Как только руки врача перестают воздействовать на плечо (убрать руки с плеча) – рука снова занимает вынужденное положение

Лечение. Одномоментное устранение вывиха

  • по Кохеру (если необходимо выиграть в силе, но нет переломо-выиха и больной не старого или пожилого возраста),

  • Дженелидзе (при массовом постеплении больных с данной патологией),

  • Мухину-Мота (при переломо-вывихах плече, у лиц пожилого и старческого возраста).

  • Фиксация повязкой дезо 3 недели (в течение этого времени формируется соединительнотканный рубец капсулы, достаточный для функции).

26. Вывихи предплечья.

По направлению смещения предплечья по отношению к плечу:

Классификация.

Механизм травмы.

Передние

Падение на разогнутую руку

Задние (наиболее частые)

Падение на согнутую руку, на локтевой сустав




Клинические симптомы

Задний

Передний

конечность согнута в локтевом суставе под углом

45°

полное разгибание - 0°

предплечье

-

удлинено и супинировано

Локтевой отросток

выступает кзади

не пальпируется

Линия Маркса

не меняется

не меняется

локтевой отросток

смещен кзади от линии Гютера

не пальпируется

После репозиции руку фиксируют задней гипсовой шиной

сгибание в локтевом суставе 90°, лучше - 135°

сгибание в локтевом суставе 45°-35°

сопутствующим повреждением вывихов предплечья

повреждение локтевого нерва.

повреждение локтевого нерва.



Лечение.

1. одномоментное устранение вывиха

2. фиксация гипсовой повязкой 5-7 дней (для предупреждения контрактуры)

Пронационный подвывих головки луча.

Механизм повреждения. Пострадавшая рук ребенка 2-4 лет во время её резкого потягивания за кисть находилась в положении пронации предплечья. (Чаще всего травму наносит мать своему ребенку, который заупрямился и не хочет идти – резкий рывок за руку ребенка приводит к травме локтевого сустава

Клиника. Ребенок возбужден. Плачет (мать – то же). Беспокоят боли в локтевом суставе, который внеше не изменен. Рука в «0»-положении в локтевом суставе, пронирована. Пронационно-супинационные движения отсутствуют. На рентгенограмме патология не выявляется.

Лечение. Одномоментное устранение подвывиха головки луча: 1-й палец кисти врач устанавливает в область проекции головки луча в локтевом сгибе (по лучевой стороне). Второй рукой захватывает кисть ребенка, как для рукопожатия. Постепенно выводя предплечье в положение супинации - одновременно рука больного сгибается в локтевом суставе до угла 90°.

Внешняя иммобилизация после устранения подвывиха не применяется. Ребенок здоров, если после рукодействий врача объем движений в локтевом суставе соответствует норме.

Вывих бедра.

Вывихи в тазобедренном суставе встречаются редко.

Классификация

Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4 вида травматических вывихов бедра: 1) задневерхний или подвздошный; 2) задненижний или седалищный; 3) передневерхний или надлонный; 4) передненижний или запирательный. Наиболее часто встречается подвздошный вывих (до 85% от всех вывихов бедра).

Механизм травмы.

Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе. Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45, приведении и внутренней ротации бедра. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией. Данное повреждение сопровождается значительным разрушением окружающих мягких тканей.

Клиника

Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана, линия Шумахера проходит ниже пупка. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления (симптом «поршня»): укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой.

Лечение. Вправление бедра следует проводить только под наркозом. Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе.

При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха.

После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!), однако, каждый этап должен выполняться очень тщательно. При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление.

После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. При отсутствии признаков аваскулярного некроза головки бедра разрешают нагрузку на поврежденную ногу.

7-е занятие


Повреждения таза

Больные с повреждением костей таза составляют от 5 до 10% всех травматологических больных. Переломы костей таза относятся к наиболее тяжелым повреждениям органов опоры и движения человека и бывают преимущественно у мужчин в возрасте 20-50 лет.

Механизм травмы

Переломы таза возникают при сдавлении его в сагиттальной или фронтальной плоскости.

Классификация А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова:

1. Краевые переломы

2. Переломы без нарушения непре­рывности тазового кольца

3. Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца:

4. Переломы вертлужной

5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.

6. Комбинированные повреждения.

Клиника

Тяжесть клинических проявлений обусловлена

  • травматическим шоком;

  • массивным внутритканевым кровотечением (до 2,5 литров);

  • повреждением внутренних органов таза.

Это затрудняет диагностику.

Симптоматика

  • Вынужденная поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки").

  • При пальпации доступных отделов таза (лобко­вую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.

  • положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.








Двойной перелом лонной кости. Перелом седалищной кости

Вертикальный перелом крестца. Отрыв лонной кости от симфиза. Перелом седалищной кости. Мочевой пузырь деформирован гематомой от перелома крестца

  • положительный симп­том Ларрея: боль возникает при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости.

  • нарушение опороспособности конечностей.

  • симптом "прилипшей пятки".

  • укорочение конечности при «отрывах полтаза» со смещением. Величина его определяется измерением расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до верхушки одной из лодыжек.

При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, об­разуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живо­та (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагности­ки повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гема­томой необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову - Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздраже­ния брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной полости и произвести лапароцентез или лапароскопию.

Внутри тазовая анестезия проводится больному в положении лежит на спине. Пальпируют передне-верхнюю ость подвздошной кости. Кожу в этом месте обрабатывают спиртовым раствором антисептика. Отступив на I см квнутри от передне-верхней ости, проводят анесте­зию кожи на небольшом участке. Длинную иглу, надетую на шприц вме­стимостью 20 мл. вводят под ость спереди назад, все время, инфиль­трируя ткани новокаином. Во время проведения иглы нужно постоянно ощущать близость подвздошной кости. Дойдя до гематомы в месте перелома, что определяется появлением крови в шприце при движении поршня на себя, вводят при одно­стороннем переломе таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде вводят по 250-300 мл новокаина с каждой сто­роны. (Максимальная разовая доза сухого вещества новокаина составляет 1,25 г).

Первая помощь и лечение

У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана - Школьникова общее состояние чаще всего не нарушено. Основной метод их лечения – консервативный: производят анестезию места перелома и больного укладывают на жесткую (с деревянным щитом) постель в положении «лягу­шки». Постельный режим сохраняется в течение 4-6 недель. В этот период назначают ЛФК и ФТЛ-процедуры для быстрейшего восстановления двигательной активности. Трудоспособности восстанавливается спустя 8-10 недель.

Больные 3 – 6 групп при поступлении в специализированный стационар почти всегда требуют неотложных мероприятий врачебной помощи, которые чаще всего проведятся в отделении интенсивной терапии.

Оказание помощи этой группе пострадавших должно быть начато с проведения противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способами. К таким мероприятиям относится внутри тазовая блокада по Селиванову-Школьникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциальное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра). Вопрос о возможности введения наркотических обезболивающих должен решаться индивидуально. Если у больного выявляются признаки нарушения дыхания, то препараты группы опия вводить не следует, т.к. они угнетают дыхательный центр.

Для уменьшения кровотечения или его остановки из поврежденных костей таза некоторые травматологи рекомендуют вводить внутрикостно, в spina iliaca anterior superior с поврежденной стороны раствор желатина или желатиноля в количестве 400,0 в расчете на механическое закрытие мелких кровоточащих сосудов.

После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение за надмыщелковую область бе­дра на стороне повреждения при переломах 3, 4, и 5 групп, как при переломах диафиза бедра, но груз - на 2-3 кг. больше. Продолжительность 6-8 недель, больным разреша­ется ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу с поврежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от вида перелома и профессии через 4-6-10месяцев. Иногда таким больным устанавливается группа инвалидности.

Больные с разрывом симфиза, крестцово-подвздошного сочленения лечатся в гамаке до 6 недель.

Оперативное лечение показано при отрывных переломах, безуспешном консервативном лечении переломов симфиза и вертлужной впадины. В последние годы показания к оперативному лечению переломов таза значительно расширены.

Центральный вывих бедра (перелом дна вертлужной впадины со смещением головки бедра в полость таза).

Основным методом лечения явля­ется применение двойного вытяжения:

  1. по оси бедра, как и при переломе его диафиза;

  2. по оси шейки бедра для извлечения головки из полости таза.

Положение поврежденной ноге в тазобедренном суставе придают такое, какое она занимала в момент травмы. По истечении срока вытяжения (не менее 2 месяцев) больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на травмирован­ную конечность. Нагрузку разрешают спустя 4-6 месяцев.

Переломы костей таза с повреждениями тазовых органов

При переломах костей таза могут повреждаться органы, расположенные в малом тазу – мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, крайне редко влагалище, матка и придатки.

Различают вне- и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря.

Внебрюшинные разрывы

  • отсутствует самостоятельное мочеиспускание, хотя позыв к нему сохранен. самостоятельное мочеиспускание возможно. При этом оно характеризуется полиурией и примесью крови в моче.

  • постепенное развитие мочевой инфильтрации тазового дна: жалобы на боли внизу живота, чувство жжения и тяжести «в глубине» таза, припухлость (пастозность тканей) над лобком и паховыми связками, в области промежности и внутренней поверхности бедра; сглаженность пахово-мошоночной складки и изменение окраски кожи в указанных областях от мраморной до сине-багровой. Нарастает клиника интоксикации: повышение температуры до 39 и выше с ознобами, тахикардия, резкое ухудшение общего состояния, в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Отсутствие своевременной помощи может привести к развитию мочевой флегмоны.

Внутрибрюшинные повреждения

встречаются относительно редко и возникают преимущественно от прямого воздействия, обычно на переполненный мочевой пузырь (удар, падение с высоты, транспортная травма). На фоне жалоб на боли внизу живота и дизурических явлений, примерно через 10-12 часов после травмы, у пациента появляются и нарастают общие и местные признаки перитонита.

Для повреждения уретры характерны следующие клинические признаки: задержка мочеиспускания; кровотечение из мочеиспускательного канала; попытка мочеиспускания сопровождается обжигающей болью; над лобком пальпируется переполненный мочевой пузырь, из уретры выделяется кровь или вокруг нее – следы засохшей крови. Катетеризация в этих случаях противопоказана.

При осмотре всем пострадавшим с повреждениями таза необходимо провести макроскопическое и микроскопическое исследование мочи. В случае острой задержки мочи, которая может быть и рефлекторной, показана катетеризация мочевого пузыря. Если в моче обнаруживается примесь крови, то для исключения разрыва стенки мочевого пузыря выполняется рентген контрастное исследование. В обязательном порядке делают два снимка: с наполненным и опорожненным мочевым пузырем, т.к. в случаях разрыва задней стенки на рентгенограмме с наполненным контрастом пузырем, повреждение может быть не выявлено.

Разрывы прямой кишки возникают при переломах костей таза значительно реже. Различают вне- и внутрибрюшинные повреждения прямой кишки. Внебрюшинные повреждения проявляются развитием тяжелых флегмон клетчатки малого таза. Для внутрибрюшинных разрывов характерны быстро развивающиеся симптомы перитонита. Для исключения патологии со стороны прямой кишки всем пострадавшим с травмой таза должно выполняться ректальное пальцевое исследование. Для уточнения диагноза может применяться ректо - и колоноскопия.

Врач любого профиля, оказывая помощь пострадавшему с переломами костей таза, в обязательном порядке должен исключить повреждение внутренних органов.

Повреждения позвоночника

Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 0,4 - 0,5 % всех переломов костей скелета. Значительное число травмированных – молодые люди. 20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%. Летальность в этой группе больных - до 30%.

Повреждения возникают

  • при дорожно-транспортных происшествиях

1. у сидящих в автомобиле в которых сзади «въехал» другой автомобиль. При этом, во время резкого толчка голова сидящего резко запрокидывается назад, повреждаются анатомические образования по передней поверхности позвоночника.

2. При наезде автомобиля на неподвижное препятствие. При резком торможении голова водителя «продолжает поступательное движение вперед», быстро сгибается и как следствие - повреждается задний опорный комплекс позвоночника, приводя к возникновению нестабильных или осложненных повреждений в шейном отделе.

  • при падении с высоты повреждения позвоночника чаще возникают в грудо-поясничном отделе (Th12 - L1), если торс пострадавшего быстро согнулся (сгруппировался) и быстро разогнулся (совершил форсированное сгибание-разгибание);

  • при нырянии в мелкий водоем вниз головой происходит резкое сгибание в шейном отделе и повреждается задний опорный комплекс позвоночника, приводя к возникновению нестабильных или осложненных повреждений в шейном отделе.

  • в горнорудной промышленности травмы позвоночника возникают в следствии прямой травмы позвоночника.

Механизм травмы:

  1. сгибательный;

  2. сгибательно-вращательный;

  3. разгибательный;

  4. компрессионный или вертикально-компрессионный;

  5. от сдвига;

  6. от сгибания и растяжения.

Классификация (Я.Л. Цивьян,1971):

  • Стабильные повреждения позвоночника (спинной мозг не повреждается);

  • Нестабильные повреждения позвоночника (есть угроза повреждения спинного мозга).

К стабильным повреждениям относятся:

  1. Изолированные повреждения структур заднего опорного комплекса (надоститстой и межоститистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков);

  2. Компрессионные клиновидные, оскольчатые и взрывные переломы со снижением высоты тела позвонка менее чем на 1/3;

  3. Изолированные повреждения передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска.

К нестабильным повреждения относятся:

  1. Вывихи и подвывихи позвонков;

  2. Переломо-вывихи позвонков;

  3. Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди);

  4. Повреждения от сдвига и от растяжения.

В зависимости от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг или нет, повреждения позвоночника подразделяют на

    • неосложненные

    • осложненные

Повреждения спинного мозга встречаются в 20-40% случаев.

Выделяют сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. Сдавление спинного мозга может быть обусловлено костными отломками, телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной гематомой или отеком.

В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости различают следующие повреждения:

  • синдром полного нарушения проводимости;

  • синдром частичного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов);

  • сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).

При осложненных и нестабильных повреждениях позвоночника в нашей Республике применяется классификация F. Denis (1983), которая основана на т.н. трехстолбовой биомеханической концепции повреждений – переднего, среднего и заднего позвоночных столбов.

Клиника

  • боли в области повреждения позвоночника не сильные. Нередко, при падении с высоты,, у пострадавших возникает перелом седалищной кости (приземление в положении сидя) или переломы пяточной кости (приземление в положении стоя). При этом доминирует болевой синдром сопутствующих повреждений, а повреждение позвоночника остается «незамеченным».

Учитывая механизм травмы и обстоятельства при которых произошла травма необходимо проверить симптом усиления боли при нагрузке по оси позвоночника. Для этого необходимо либо произвести легкое поколачивание по теменной области пострадавшего, либо создать дополнительную нагрузку на надплечья или голову. Если есть повреждение позвоночника, то больной отмечает не только усиление боли в позвоночнике, но и точно укажет болевую точку, т.е. точное место повреждения. Если симптом положительный, то в большинстве случает повреждение позвоночника буте выявлено и рентгенологически.

  • Усиление боли при движении;

  • Не естественное фиксированное положение головы;

  • Сглаженность шейного, поясничного лордоза;

  • Напряжение паравертебральных мышц спины;

  • Выстояние остистого отростка одного или нескольких позвонков;

  • «Западение» между остистыми отростками.

Все перечисленные симптомы, кроме первого могут появиться после травмы и без повреждения позвоночника, характеризуя наличие остеохондроза у пострадавшего. Следует помнить, что у лиц пожилого и старческого возраста, из-за наличия у них системного остеопороза, переломы позвоночника могут возникнуть при таком механизме травмы (при езде в автомобиле – небольшая «тряска» на неровностях шоссе), на который человек работоспособного возраста даже не обратит внимание.

Осложненные повреждения

К наиболее тяжелым видам травмы позвоночника относятся переломы, переломо-вывихи и вывихи, осложненные повреждением спинного мозга.

Клинически это проявляется наличием очаговой симптоматики со стороны спинного мозга и некоторыми симптомами, описанными выше.

Определение типа нарушения целостности спинного мозга (неоходима только врачу специалисту-вертебрологу) довольно трудная задача. Подтверждению диагноза мешает возникающий при большинстве тяжелых повреждений позвоночника спинальный шок.

Уровень и протяженность повреждения спинного мозга устанавливают по кожной чувствительности, а нижнюю границу – по сухожильным рефлексам, пробе на потоотделение и рефлекторному дермографизму. Обычно уровень повреждения спинного мозга на 1-2 сегмента выше проксимальной границы расстройства чувствительности. Длительность спинального шока может колебаться от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Это патологическое состояние может поддерживаться и углубляться различными постоянными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела). В остром периоде травмы в первую очередь необходимо выяснить степень поперечного поражения спинного мозга.

Об отсутствии анатомического перерыва спинного мозга можно судить по следующим признакам:

  • сохранность едва заметных движений или даже произвольного сокращения мышц ниже предполагаемого уровня повреждения;

  • сохранность ощущения глубокого давления в области конечностей;

  • наличие позывов на мочеиспускание.

Уточняется диагноз повреждения позвоночника рентгенологически.

Нередкой ошибкой, начинающих свою практику, врачей является отсутствие знаний рентгенологических признаков повреждения позвоночника.

Рентгенологические признаки перелома трубчатых костей (наличие линии перелома и смещения отломков) характерны только для перелома поперечного отростка в передне-задней проекции и для перелома остистого отростка – в боковой. Остальные, более тяжелые повреждения имеют свои «неповторимые» признаки:








Отрыв дужки L2

Компрессионный нестабильный перелом тела Th12 (переднее-задняя проекция)

Компрессионный нестабильный перелом тела Th12(боковая проекция)


При переломе(отрыве) дужек только в переднее-задней проекции выявляется отсутствие тени основания дужек и остистого отростка.

Компрессия тела позвонка характеризуется

Переднее-задняя проекциям – снижение высоты тела поврежденного позвонка и сглаженность его талии. Если высота тела позвонка снизилась более чем на 1/3, то такой перелом относится к нестабильным (разрушено все тело позвонка и при неумелом оказании помощи пострадавшему может перейти в осложненное повреждение).

Боковая проекция – клиновидная деформация тела поврежденного позвонка и сглаженность его талии.


При нестабильных и осложенных переломах шейного отдела с разрывом заднего опорного комплекса (вывихи и подвывихи) на рентгенограмме в боковой проекции выявляются:

  • Ступенеобразная деформация между телами позвонков;

  • Исчезновение естественного изгиба или появление противоположного изгиба позвоночника;

  • Веерообразное расхождение остистых отростков поврежденного отдела позвоночника.





Подвывих С4*

Подвывих С5**

*Диагноз «Вывих (подвывих)» устанавливается по позвонку, расположенному ближе к голове от места повреждения.

**При «незначительной» ступенеобразной деформации в результате травмы и четко выявляемых других рентгенологических признаках для установления сегмента повреждения необходимо во вновь образованной дуге позвоночника найти самую выстоящую точку – это и будет место повреждения.

Лечение

Первая помощь

  • Фиксировать шейный отдел позвоночника жестким ортезом. Пострадавшим в ДТП это необходимо произвести до извлечения их из транспортного средства!!!

  • Бережно!!! уложить на жесткие носилки (со щитом) на спину. При отсутствии таковых – допустимо уложить пострадавшего на живот (при повреждении грудного или поясничного отдела) с валиком под грудную клетку, достигнув небольшого переразгибания в поясничном отделе.

  • Введение наркотических средств, как правило, не требуется.

  • Немедленная доставка пострадавшего в специализированное отделение, т.к. если ему требуется операция по декомпрессии спинного мозга, то она должна быть проведена в ближайшие 3 часа после травмы – до гибели корешков спинного мозга.



Специализированное лечение

В лечении повреждений позвоночника основными задачами являются: восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции. В зависимости от показаний эти задачи решаются либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения.

Фиксационный метод показан (торако-краниальная гипсовая повязка при повреждениях шейного отдела или гипсовый корсет - при повреждениях грудо-поясничного отдела):

      • при стабильных повреждениях, обусловленных повреждением связочного аппарата;

      • при переломах тел, дужек и отростков позвонков без смещения;

      • при стабильных переломах со смещением (1 степень компрессии), переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после удачной одномоментной закрытой репозиции;

      • в дополнение к экстензионному и оперативному методам.

Пациентам с переломами отростков тел позвонков назначают постельный режим в течение 2-4 недель.

При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после выполнения вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев.

экстензионный метод применяют при

  • стабильных и нестабильных переломах со смещением;

  • переломо-вывихах и вывихах тел позвонков.

Вытяжение предполагает постепенную репозицию костных фрагментов или устранение смещения позвонков.

Больного укладывают на жесткую постель (со щитом).

При повреждениях шейного и верхне-грудного отделов позвоночника вытяжение проводится за теменные бугры или петлей Глиссона.

При повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника вытяжение выполняется специальными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины на наклонной плоскости.

При неосложненных компрессионных переломах тел позвонков грудного и поясничного отделов применяют функциональное лечение. Основная цель этой методики заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота. Занятия делят на 4 периода.

1 период (2-10 суток после травмы) – общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, и движения в небольшом объеме верхними и нижними конечностями. Число упражнений не превышает 10.

2 период (10-20 суток после травмы) – упражнения для укрепления мышц конечностей. В конце этого периода больному разрешается активное поворачивание на живот. Число движений возрастает до 20.

3 период (20-60 суток после травмы) является основным в создании опоры путем укрепления мышц спины и брюшного пресса. Упражнения выполняются многократно, медленно, сочетаются со статическим напряжением мышц. Количество упражнений 30 и более, каждое повторяется 10-15 раз.

4 период (60-80 дней после травмы) подготавливает больного к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя. У пациента вырабатывают правильную осанку при ходьбе и развивают нормальную подвижность позвоночника. Больному в начале разрешают находиться в вертикальном положении 10-20 минут, постепенно увеличивая это время.

Через 2-2,5 месяца больного выписывают на амбулаторное лечение. Сидеть пациенту разрешается не ранее чем через 2,5-3 месяца при компрессии позвонка 1 степени и через 3-4 месяца при компрессии 2 степени.

После окончания иммобилизации или лечения методом вытяжения больному проводят восстановительный курс ЛФК и физиотерапевтического лечения.

Показаниями для оперативного метода лечения являются:

  • нарастание неврологической симптоматики;

  • блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга;

  • отсутствие эффекта от репозиции консервативными методами;

  • нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям.

В случае продолжающегося сдавления спинного мозга производиться его декомпрессия. При нестабильных повреждениях позвоночника выполняются различные стабилизирующие операции.

Занятие 8

Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра – одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Причины возникновения данной патологии до сих пор не ясны. Существует множество теорий, пытающихся в той или иной степени объяснить этот весьма важный вопрос. Различают три степени тяжести недоразвития тазобедренного сустава:

1-я степеньпредвывих, характеризуется только недоразвитием крыши вертлужной впадины.

2-я степеньподвывих. При этом кроме недоразвития крыши вертлужной впадины выявляется смещение головки бедра кнаружи (латеропозиция бедра), но за пределы лимбуса она не выходит.

3-й степеньврожденный вывих бедра. Это крайняя степень дисплазии тазобедренного сустава. Характеризуется тем, что головка бедра полностью «уходит» с недоразвитой вертлужной впадиной и смещается кнаружи и кверху.

Бедренный компонент дисплазии тазобедренного сустава характеризуется (рис.Б) торсией проксимальной части бедра кнаружи, высоким стоянием большого вертела и проекционным увеличением шеечно-диафизарного угла (ШДУ).

Клиника. Диагноз дисплазии тазобедренного сустава следует ставить уже в родильном доме. При первом осмотре ребенка следует учитывать отягощающие факторы анамнеза: наследственность, ягодичное предлежание, аномалии матки, патология беременности. Затем проводят клиническое обследование.

У новорожденного можно выявить нижеследующие симптомы, характерные только для врожденного вывиха бедра:

  • симптом щелчка или Ортолани-Маркса;

  • отсутствие головки бедра в бедренном треугольнике;

  • ограничение отведения бедра;

  • укорочение ножки;

  • асимметрия кожных складок на бедре;

  • наружная ротация ножки;

  • уплощение ягодичной области.

У ребенка старше года поставить диагноз более легко на основании выявления следующих симптомов:

  • позднее начало ходьбы. Ребенок начинает ходить на 13-15 месяце;

  • нещадящая хромота на больную ногу;

  • верхушка большого вертела находится выше линии Розера-Нелатона;

  • положительный феномен Тренделенбурга («умение ходить на вывихнутой ноге»);

  • симптом неисчезающего пульса на a. dorsalis pedis при давлении на типичную точку пальпации пульса на бедренной артерии;

  • симптом Рэдулеску (ощущение головки бедра при ротационных движениях по наружно-задней поверхности ягодичной области);

  • симптом Эрлахера - максимально согнутая больная нога в тазобедренном и коленном суставе касается живота в косом направлении;

  • симптом Эттори - максимально приведенная вывихнутая нога перекрещивает здоровую на уровне средины бедра, тогда как здоровая нога перекрещивает больную в области коленного сустава);

  • симптом Дюпюитрена или «поршня» (как симптом пружинящего сопротивления при травматических вывихах бедра);

  • нарушение треугольника Бриана;

  • отклонение линии Шемакера. Линия, соединяющая верхушку большого вертела и передне-верхнюю ость таза при вывихе проходит ниже пупка;

  • поясничного лордоз увеличен

  • + симптомы, выявляемые в период новорожденности, проявляются более четко (+ограничение отвердения, +наружная ротация, +укорочение).

Рентгендиагностика Для подтверждения диагноза в возрасте ребенка 3-х месяцев показано рентгенографическое исследование тазобедренных суставов.

Путти установил 3 основных рентгенологических признака врожденного вывиха бедра:

  1. избыточная скошенность крыши вертлужной впадины;

  2. смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху;

  3. позднее появление ядра окостенения головки бедра (в норме оно появляется в 3,5 месяца).

Хильгенрейнер предложил схему чтения рентгенограммы ребенка для выявления врожденной патологии тазобедренного сустава.

Для ее построения небходимо:

  1. Провести осевую горизонтальную линию Келера через У-образные хрящи (расположены на дне вертлужной впадины);

  2. Опустить перпендикуляр от этой линии до самой выступающей видимой части бедра - высота h (в норме равна 10 мм.);

  3. от дна вертлужной впадины провести касательную линию к наиболее выстоящему отделу крыши вертлужной впадины. Таким образом образуется ацетабулярный угол (индекс) - . В норме он равен 26º-28,5º.

  4. Определить дистанцию d – расстояние от вершины ацетабулярного угла до перпендикуляра h на линии Келера. В норме она составляет 10-12 мм.

Для различных степеней тяжести дисплазии тазобедренного сустава параметры схемы Хильгенрейнера будут следующими:

Степень дисплазии

- ацетабул. угол

d – дистанция

h – высота

норма

26-28,5º

10-12 мм.

10 мм.
I cт. предвывих

> 26-28,5º

норма

норма

II ст. подвывих

> 26-28,5º

> 10-12 мм.

норма

III ст. вывих

> 26-28,5º

> 10-12 мм.

< 10 мм.

Схема Омбредана применяется в возрасте появления на рентгенограмме контура ядра окостенения головки бедра (3,5 месяца).

Для этого на рентгенограмме проводят три линии: – осевую линию Келера, как и в схеме Хильгенрейнера и два перпендикуляра (справа и слева) от самой выступающей точки крыши вертлужной впадины к линии Келера. При этом каждый тазобедренный сустав разделяется на 4 квадранта. В норме ядро окостенения находится в нижне- внутреннем квадранте (Б). Всякое смещение ядра окостенения в другой квадрант указывает на имеющееся смещение бедра (А).

У более старших детей и у взрослых обращают внимание на прохождение линий Шентона и Кальве. Линия Шентона (а) в норме проходит от верхней полуокружности запирательного отверстия и плавно переходит на нижний контур шейки бедра, а при вывихе дугообразная линия отсутствует, т.к. появляется уступ из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра. Линия Кальве (b) – правильной формы дуга, плавно переходящая с наружного контура крыла подвздошной кости на проксимальную часть бедра. При вывихе эта дуга прерывается из-за высокого стояния бедра.

Лечение врожденной патологии, а в равной степени и врожденного вывиха бедра тем успешнее, чем раньше оно начато.

Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава желательно начинать в роддоме. Мать ребенка обучают проведению ЛФК, правильному пеленанию ребенка, которое не должно быть тугим. Ножки ребенка в одеяле должны лежать свободно и максимально отведены в тазобедренных суставах.

С профилактической целью и детям с подозрением на дисплазию тазобедренных суставов, до окончательного установления диагноза, можно назначить широкое пеленание. Оно заключается в том, что между согнутыми и отведенными в тазобедренных суставах ножками после подгузника (памперса) прокладывают многослойную фланелевую пеленку (лучше взять две) по ширине равной расстоянию между коленными суставами ребенка.

После установления диагноза дисплазии различной степени тяжести ребенку показано лечение в отводящих шинках. Сущность лечения в них заключается в том, что при отведении в тазобедренном суставе головка бедра центрируется в вертлужной впадине и является постоянным раздражителем для отстройки недоразвитой крыши впадины. Длительность пребывания ребенка в шинке контролируется рентгенологически: полная отстройка крыши вертлужной впадины на рентгенограмме является показанием окончания лечения.

У детей старше года применяется постепенное вправление бедра с помощью липкопластырного вытяжения, предложенного Соммервилом и усовершенствованное Мау. При этом, после наложения на ножки липкопластырных (бинтовых или клеевых) повязок на голень и бедро системой грузов через блоки, ножки устанавливают в тазобедренных суставах под углом сгибания 90º, а в коленных – полное разгибание под углом 0º. Затем постепенно, в течение 3-4 недель, достигают уровня полного отведения в тазобедренных суставах до угла близкого к 90º. В таком положении фиксируют положение ножек гипсовой повязкой на срок полной отстройки крыши вертлужной впадины, определяемый по рентгенограмме. Средний срок лечения – 5-6 месяцев.

При безуспешности лечения или позднем выявлении патологии показано оперативное лечение. Чаще всего оно производится по достижении 3-4 летнем возраста ребенка.

Предложено большое количество оперативных вмешательств. Но чаще других применяют внесуставные операции, при которых сохраняются адаптационные механизмы, развившиеся в суставе в результате его недоразвития и создаются благоприятные условия для дальнейшей жизнедеятельности как сустава, так и больного.
1   2   3   4   5

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Курс VIII семестр Тема: Особенности обследования пострадавшего с повреждением опорно-двигательного аппарата. Методы лечения Тема iconОпорно-двигательный аппарат человека и его возрастные особенности Значение опорно-двигательного аппарата

Курс VIII семестр Тема: Особенности обследования пострадавшего с повреждением опорно-двигательного аппарата. Методы лечения Тема iconВозрастные особенности опорно-двигательного аппарата

Курс VIII семестр Тема: Особенности обследования пострадавшего с повреждением опорно-двигательного аппарата. Методы лечения Тема iconМодуль 1 анатомия опорно-двигательного аппарата
Материалы по анатомии человека для подготовки к практическим занятиям, итоговому модульному контролю «Модуль Анатомия опорно-двигательного...

Курс VIII семестр Тема: Особенности обследования пострадавшего с повреждением опорно-двигательного аппарата. Методы лечения Тема iconЛекция Возрастные особенности опорно-двигательного аппарата План

Курс VIII семестр Тема: Особенности обследования пострадавшего с повреждением опорно-двигательного аппарата. Методы лечения Тема iconТема.«Повреждения голеностопного сустава»
Повреждения области голеностопного сустава занимают одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата. По данным различных...

Курс VIII семестр Тема: Особенности обследования пострадавшего с повреждением опорно-двигательного аппарата. Методы лечения Тема iconПрофилактика опорно-двигательного аппарата

Курс VIII семестр Тема: Особенности обследования пострадавшего с повреждением опорно-двигательного аппарата. Методы лечения Тема iconПрофилактика заболеваний опорно-двигательного аппарата

Курс VIII семестр Тема: Особенности обследования пострадавшего с повреждением опорно-двигательного аппарата. Методы лечения Тема iconПрофилактика нарушений и заболеваний опорно-двигательного аппарата

Курс VIII семестр Тема: Особенности обследования пострадавшего с повреждением опорно-двигательного аппарата. Методы лечения Тема iconСколиоз патология опорно-двигательного аппарата: определение

Курс VIII семестр Тема: Особенности обследования пострадавшего с повреждением опорно-двигательного аппарата. Методы лечения Тема iconЛечение опорно-двигательного аппарата в санаториях Хмельника, Закарпатья и в Крыму Хмельник



База данных защищена авторским правом © 2018
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
поиск