С. И. КИРИЧЕК
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ (для ленивых и «занятых»)

МИНСК 2009
ОГЛАВЛЕНИЕ
4 курс VIII семестр |
| 1. Тема: Особенности обследования пострадавшего с повреждением опорно-двигательного аппарата. Методы лечения |
| 2. Тема: Переломы ключицы и плеча |
| 3. Тема: Повреждения локтевого сустава, предплечья и кисти |
| 4. Тема: Переломы бедра |
| 5. Тема: Повреждения коленного сустава, голени и стопы |
| 5 курс IX семестр |
| 6. Тема: Травматические вывихи статические деформации стопы |
| 7. Тема: Переломы костей таза Повреждения позвоночника |
| 8. Тема: Врожденный вывих бедра Врожденная косолапость Врожденная мышечная кривошея |
| 9. Тема: Деформирующие артрозы |
| 10. Тема: Опухоли костей Остеохондропатии |
| Вопросы, которые Вы изучали на смежных кафедрах, но обязаны знать, изучая Травматологию и ортопедию
Клинические и рентгенологические признаки перелома. А. Клиническик сомнительные признаки для перелома (достоверные для травмы): Боль Отек Деформация Нарушение функции Гиперемия Ссадины и др. Б. Клиническик достоверные признаки для перелома: Деформация поврежденного сегмента под углом; Анатомическое укорочение поврежденного сегмента; Патологическая подвижность в зоне повреждения кости; Крепитация отломков при патологических движениях. В. Рентгенологические признаки перелома: Наличие линии перелома; Смещение отломков (при полных переломах).
5. Классификация переломов По степени повреждения кости Полные переломы (повреждены оба кортикальных слоя кости) Неполные переломы (поднадкостничные по типу «зеленой ветки», трещины, дырчатые переломы плоских костей) По отношению к покровным тканям: По отношению к полости сустава Проникающие (если повреждена синовиальная оболочка сустава не проникающие По линии перелома: Поперечные Косые Спиральные По количеству плоскостей излома: По количеству повреждений у одного пострадавшего Одиночные Множественные Сочетанные (повреждение разных органов, разных систем) Комбинированные – травма от воздействия различных видов энергии
Виды смещения отломков 1. по длине А. с захождением отломков Б. с рпсхождением отломков (с образованием диастаза между отломками) Величина смещения определяется по рентгенограмме и выражается в см. 2. по ширине (выражается, учитывая диаметр кости. Напр. Смещение по ширине полное; смещение по ширине на ½ диаметра кости и т.д.) 3. под углом (указываю куда открыт угол: Угол открыт кнаружи (вальгусная деформация) Угол открыт квнутри (варусная деформация) Угол открыт кпереди (рекурвация) Угол открыт кзади (антекурвация). 4. ротационное смещение (описывают его наличие при выявлении на рентгенограмме) Принципы и методы лечения ортопедотравматологических больных. При оказании медицинской помощи и лечении пострадавших необходимо выполнить следующие задачи: сохранить жизнь больного, восстановить целость поврежденной кости, функцию поврежденной конечности и прежнюю работоспособность больного. При этом должны быть соблюдены следующие принципы лечения больных: Оказание помощи в экстренном порядке. Репозиция отломков должна проводиться при адекватном обезболивании. При переломах со смещением отломков репозиция должна быть проведена с применением консервативных или оперативных методов (по показаниям). До наступления консолидации отломки должны находиться в неподвижном состоянии. Восстановительное лечение должно начинаться как можно раньше и способствовать быстрейшему восстановлению функции поврежденного органа и работоспособности пострадавшего. Методы лечения переломов В ортопедо-травматологической практике применяются как консервативные, так и оперативные методы. Предпочтение отдают тем методам, которые в данной конкретной ситуации наиболее рациональны. Выбор метода лечения зависит так же и от направления научной школы данного лечебного учреждения. Консервативные способы лечения: Фиксационный (гипсовыми повязками) экстензионным методами (вытяжение). Оперативный: компрессионно-дистракционный; металлоостеосинтез (интра- и экстрамедуллярный).
Фиксационный метод лечения переломов. Сущность. Показания. Методы. Фиксационный метод лечения предполагает применение гипса и других материалов для создания покоя поврежденного сегмента конечности. При этом повязка не оказывает влияния на костные отломки, а только фиксирует поврежденный сегмент или часть конечности. Поэтому, после уменьшения отека сегмента, заключенного в гипсовую повязку, возможно появление вторичного смещения отломков. Показания к применению при переломах без смещения отломков, после одномоментной ручной репозиции отломков, при обширных повреждениях мягких тканей, после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата. Гипсовые повязки могут быть либо в виде шин, либо в виде циркулярных повязок. Если в раннем посттравматическом периоде применяется циркулярная гипсовая повязка, то больной должен быть оставлен в стационаре до уменьшения или полного исчезновения отека поврежденного сегмента конечности. Если же для лечения применяется гипсовая шина, то больной лечится амбулаторно. Циркулярные гипсовые повязки противопоказаны при значительном отеке поврежденного сегмента, сомнительной жизнеспособности его, обусловленного повреждением магистральных сосудов, при обширных повреждениях мягких тканей. Если при окло- или внутрисуставных повреждениях циркулярная гипсовая повязка крайне необходима, то в этих случаях повязку рассекают над суставом или вырезают «дорожку» для уменьшения сдавления отеком поврежденных тканей. При фиксации поврежденного сегмента гипсовой повязкой необходимо соблюдать следующие правила: фиксировать поврежденный сегмент вместе со смежными суставами. повязка должна надежно фиксировать поврежденный сегмент не приводить к дополнительной травме мягких тканей. гипсовая повязка должна повторять контуры фиксируемого сегмента. для наблюдения за конечностью в гипсовой повязке необходимо сделать доступными для осмотра пальцы стопы или кисти. При появлении признаков нарушения кровообращения или чувствительности, циркулярную повязку - рассечь или снять, заменив ее шиной. Для уменьшения отека поврежденной конечности ей необходимо создать возвышенное положение. После спадения отека (5–7 сутки посттравматического периода) - произвести рентгенограмму перелома через гипсовую повязку для выявления вторичного смещения. Если после спадения отека гипсовая повязка становится свободной и недостаточно надежно фиксирует поврежденный сегмент, то её следует разрезать, сжать и дополнительно укрепить гипсовыми бинтами. Достоинства метода: метод относительно прост, быстро восстановает двигательную активность пострадавшего больной не требует стац.лечения Недостатки приводят к мышечной гипотрофии способствует развитию контрактур суставов удлинение сроков реабилитации возможно сдавление мягких тканей, что может привести к ишемии (пролежни, гангрена). Рентгенологические исследования проводят сразу после вправления отломков и фиксации сегмента гипс. повязкой (через гипсовую повязку) после спадения отек (5-7 сутки), (через гипсовую повязку) при смене повязки (без гипса) для оценки мозоли Экстензионный метод лечения переломов. Сущность. Показания. Способы. Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов удержание отломков до образования первичной костной мозоли. Показания: Когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. При некоторых переломах он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени). Недостатки: Длительное пребывание больного в стационаре Распространение инфекции по спице вглубь у пожилых возможны осложнения (пневмония, пролежни) у детей, из-за эпифизарных зон роста, применение скелетного вытяжения ограничено. Достоинства Функциональный метод Сегмент под визуальным контролем Сокращаются сроки реабилитации Техника: 1. необходимо под местной анестезией провести спицу через определенную точку в зависимости от места перелома. для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, при переломах таза и бедра –надмыщелковая область бедра или бугристость большеберцовой кости. при переломах голени - за надлодыжечную область, при повреждениях голеностопного сустава и голени и н/3 диафиза – за пяточную кость. 2. После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, 3. через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча – 2-4 кг, бедра – 15% от массы пострадавшего, при переломах голени – 10%, а при переломах таза – на 2-3 кг. больше, чем при переломах бедра. Сроки лечения переломы лопатки, плеча, голени лечение продолжается в течение 4 недель, при переломах бедра, таза – 6 недель. Рентгенологические исследования проводят через 24-48 часов после начала лечения для подбора индивидуального вправляющего груза после каждого изменения груза через 1-2 суток в конце лечения, при отсутствии патологической подвижности. После этого переходят на фиксационный метод лечения. Компрессионно-дистракционный метод лечения в травматологии и ортопедии. Показания Преимущества. Осложнения. Так назвал его основоположник профессор Илизаров Г. А. Он же предложил и аппарат, который состоит из металлических колец и телескопических штанг для соединения колец между собой. Сущность и показания позволяет закрыто репонировать отломки создает компрессию (дистракцию) в зоне перелома позволяет «управлять» отломками при ложных суставах «оживляет» регенерацию позволяет производить и удлинение конечностей отсутствие длительного постельного режима незаменим при открытых переломах, с дефектами покровных тканей, при оскольчатых, осложненных переломах. раннее начало ЛФК сокращается период реабилитации. Осложнения в местах проведения спиц - гнойно-воспалительные.
Оперативный метод лечения переломов. Показания. Противопоказания. Достоинства. Осложнения. Показания (основные) Открытые Осложненные (повреждение сосудов, нервов) Отрывные Интерпозиция тканей в зоне перелома Без эффекта от др. меиодов лечения Противопоказания общее тяжелое состояние больного, обусловленное травмой, шоком. тяжелые формы декомпенсации хронической сопутствующей патологии, воспаление в месте предполагаемого разреза. больные, которые до травмы уже не ходили (при переломах нижних конечностей) Достоинства Идеальная репозиция отломков Надежная фиксация отломков Кратковременное пребывание в стационаре Отсутствие внешней фиксации (нередко) Быстрая активизация и реабилитация больного Осложнения Внутрисуставные повреждения. Клинические признаки А. сомнительные: Боль, Отек, Деформация Нарушение функции Гиперемия, Ссадины и др. Б. достоверные: Деформация поврежденного сегмента (конечности) под углом; Анатомическое укорочение поврежденного сегмента; Патологическая подвижность в зоне повреждения кости; Крепитация отломков при патологических движениях. Общие принципы лечения. 1. идеальная репозиция отломков (с точностью до 1мм. (для регенерации гиалинового хряща); 2. надежная фиксация отломков на весь период сращения; 3. ранняя функция сустава (для нормального питания хряща и профилактики контрактур); 4. поздняя наргузка на сустав (профилактика асептического некроза метафизов). Особенности реабилитации исключить тепловые процедуры на поврежденный сустав! только ЛФК 4 курс 1-е занятие Схема истории болезни больного с травмой опорно-двигательного аппарата
Титульный лист МЗ РБ БГМУ Кафедра травматологии и ортопедии (зав. кафедрой доц. А.В.МАРТИНОВИЧ)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ___________________________ Диагноз:________________________________
Куратор: студент № группы ФИО Преподаватель: ФИО
2-я стр. Паспортная часть (без сокращений и литинской транскрипции); 3-я стр. и т. д. Жалобы больного (при поступлении и в день курации, если они одинаковы, то повторять не следует): Характеристика болевого синдрома; Деформация поврежденного сегмента; Нарушение функции поврежденной конечности; История заболевания: Время получения травмы. Дата получения травмы. Обстоятельства случая, Механизм травмы, Оказанная помощи: На догоспитальном этапе; Приемном покое, лечебном отделении (до дня курации в тезисном изложении). Анамнез жизни Объективный статус по органам и системам, кратко, если нет сопутствующей патологии (не более 2-х стр формата А4.) Местное проявление болезни: 1. Осмотр Положение больного и поврежденной конечности (активное, пассивное, вынужденное) Оси конечностей. В истории болезни это выглядит примерно так: «Ось верхней конечности - это прямая ровная линия, соединяющая средину головки плеча, головку луча и в положении супинации предплечья выходит на III палец кисти. Ось нижних конечностей проходит через переднее-верхнюю ось таза, средину надколенника и I-й межпальцевой промежуток стопы. При этом выявлено отклонение голени к внутри на 5°. Варусная деформация такой величины является допустимой нормой для мужчин». Описание признаков воздействия внешнего насилия; Описание: 1. Раны (Напр. «В подвертельн6ой области имеется линейная послеоперационная рана с наложенными узловыми швами, размером 20см. Края раны без признаков воспаления. Произведен туалет раны. Последняя закрыта повязкой»). 2. Гипсовой повязки (Напр. «Правая нога фиксирована циркулярной гипсовой повязкой от с/3 бедра до кончиков пальцев стопы. При этом коленный сустав фиксирован в положении сгибания 5°, голеностопный – в 0-положении. Пальцы стопы обычного цвета, движения и чувствительность их не нарушены».) 3. Скелетного вытяжения (Напр. «Положение левой ноги вынужденное. Она уложена на шину Белера в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах под углом 40°. Спица Киршнера, проведенная за бугристость большеберцовой кости, зактеплена в скобе с грузом по оси бедра 7кг. Кожа у спицы спокойна. Отделяемого нет.») 4. Аппарата Илизарова (Напр. «Правая голень фиксирована аппаратом Илизарова, состоящим из 4-х колец. Каждое кольцо удерживает по 2 спицы, проведенные через кости голени. « кольца находятся в верхней трети голени и 2 – в нижней трети. Кольца между собой соединены штангами последовательно, стабильно. Кожа у спиц спокойна. Отделяемого нет.») 2. Пальпация Местная температура; Болевые точки; Линии и геометрические фигуры на конечностях (описываются только те, которые необходимы для данной патологии);
3. Измерение длины конечностей и их сегментов Конечность, сегмент | правая (см.) | левая (см.) | ВК (от вершины акромиального отростка лопатки до кончика III пальца кисти в положении пронации предплечья) Плечо (от вершины акромиального отростка лопатки до наружного мыщелка плеча) Предплечье (от верхушки локтевого отростка до верхушки шиловидного отростка локтевой кости) |
|
| НК(от переднее-верхней ости таза до верхушки наружной лодыжки) Бедро (от верхушки большого вертела до щели коленного сустава) Голень (от щели коленного сустава до верхушки наружной лодыжки) |
|
| РЕЗЮМЕ: Выявлено_______ на ___см. 4. Определение объема движений в суставах:
Сустав и вид движений | Правый (или больной) | Левый (или здоровый) | Плечевой: Разг./сгиб. Отв./прив. Рот.нар./рот.вн. |
|
180/0/60 180/0/0 90/0/90 | Локтевой: Разг./сгиб. |
|
5/0/150 | Лучезапястный: Разг./сгиб. Луч./локт.отв. |
|
70/0/80 20/0/30 | Тазобедренный: Разг./сгиб. Отв./прив. Рот.нар./рот.вн. |
|
5/0/130 50/0/0 50/0/50 | Коленный: Разг./сгиб. |
|
5/0/140 | Голеностопный: Подошв./тыльн.сгибан. |
|
30/0/30 |
Резюме: Выявлено________ в суставе. 5. Мышечная сила: Поврежденной конечности 5 балов – на больной и здоровой стороне мышечная сила одинакова 4 бала - на больной стороне мышечная сила снижена 3 бала - на больной стороне мышечная сила резко снижена 2 бала – определяется только напряжение мышц без двигательного эффекта в суставе 1 бал – полный паралич 6. Функция: 7. Предварительный диагноз (обоснование на 0,5 страницы А4). 8. Дополнительные методы исследования: Н апример: «На рентгенограмме правого плечевого сустава и плеча в передне-задней проекции определяется нарушение целости плеча в области его хирургической шейки. Повреждение многоплоскостное. Кроме 2-х основных фрагментов определяется несколько осколков размерами от 1×1 см. до 4×6 см. Основные отломки смещены под углом, открытым кнаружи. Периферический отломок смещен медиально по ширине на 0,5 диаметра кости. Смещение по длине с заходжением отломков на 3 см. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Абдукционный оскольчатый перелом хирургической шейки правого плеча со смещением отломков». 9. Диф. диагноз (описывается в форме логического размышления над патологией пострадавшего: вначале – описание общих клинических признаков для группы похожих повреждений, а затем методом исключения «непохожести» установить клинический диагноз). 10. Лечение: План лечения, включая реабилитацию пострадавшего; показания к проводимому методу лечения; протокол операции, если она была. 11. Дневники наблюдений Основа дневника – динамика ортопедического статуса за те дни, в которые Вы общались с пострадавшим. 12. Эпикриз – краткий «экстракт» учебной истории болезни с рекомендациями на амбулаторное лечение после выписки больного со стационара. 2-е занятие 29. Переломы ключицы. Механизм травмы – прямой удар по ключице или падение на руку, отведенную в плечевом суставе и разогнутую в локтевом и лучезапястном суставах. У новорожденных – при оказании ручного пособия в родах, в период изгнания плода при преждевременном рождении ручек. Механогенез смещения отломков. центральный отломок – кверху, кзади (кивательная мышца); периферический отломок – книзу, кпереди (большая грудная мышца, тяжесть руки). Клиника. Вынужденное положение головы и руки (голова наклонена в сторону имеющегося повреждения, рука прижата к туловищу, согнута в локтевом суставе и удерживается здоровой рукой) Боль в надплечье Отек (над- и подключичные ямки сглажены) Деформация (у детей – угловая ключицы, у взрослых – анатомическое укорочение надплечья) Патологическая подвижность в зоне повреждения кости; Крепитация отломков при патологических движениях. Функции руки нарушена Рентгенологические признаки: Наличие линии перелома; Смещение отломков (при полных переломах). Лечение. Основной метод – одномоментная ручная репозиция отломков (под наркозо плечи разводятся и приподнимаются), фиксация 8-образной повязкой или кольцами Дельбе на 2-2,5 месяца. Открытая репозиция, остеосинтез Показания: 1. Открытые переломы; 2. Осложненные повреждением подключичных сосудов и нервов; 3. оскольчатые, если один из осколков стоит перпендикулярно к I ребру и угрожает повреждением подключичных сосудов и нервов; 4. Невправимые переломы; 5. Не удерживаемые переломы; Переломы хирургической шейки плеча
Виды перелома |
Механизм травмы. Падение на руку в положении |
Смещение отломков под углом, открытым |
Направление смещения периферического отломка | Положение руки в гипсовой повязке после устранения смещения отломков | 1.абдукционный | отведения в плечевом суставе | кнаружи | медиально | Шина по Волковичу с приведением плеча | 2.аддукционный | приведения в плечевом суставе | внутри | латерально | Торако-брахиальная циркулярная повязка с отведением плеча до угла 90° | 3. вколоченный | в нейтральном положении | нет | внедряется в центральный отломок | Повязка Дезо | Клиника Вынужденное положение руки (рука прижата к туловищу при аддукционном переломе и отведена – при абдукционном, согнута в локтевом суставе и удерживается здоровой рукой) Боль в «плечевом суставе» Патологическая подвижность и крепитация отломков не выявляются Функции руки нарушена Р ентгенологическая диагностика: А. абдукционный перелом хирур- гической шей- ки плеча | Б . аддукционный перелом хирур- гической шей- ки плеча | |