Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра
|
Скачать 1.82 Mb. |
| Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса ДИАГНОСТИКА БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОСМОТРА Шаг первый: Первое, что врач должен выяснить у больных с заболеваниями дыхательной системы -это жалобы больного, которые делятся на основные и второстепенные. К основным жалобам относятся: одышка (крайняя степень одышки - удушье), кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке. Больные с патологией легких могут не предъявлять активных жалоб на одышку, поэтому необходимо целенаправленно расспрашивать их. При наличии одной из вышеперечисленных жалоб необходимо выяснить у больного наличие или отсутствие остальных. Каждая жалоба больного должна тщательно детализироваться по следующей схеме (или алгоритму). Причины легочной одышки: - Механические (опухоль, инородное тело в дыхательных путях, сдавление легкого жидкостью, находящейся в плевральной полости). - Уменьшение воздушности легочной ткани в резуль- тате воспалительных процессов в легком, инфаркта легкого, что приводит к уменьшению дыхательной поверхности. - Эмфизема легких. Очень сильная, граничащая с асфиксией и внезапно наступающая одышка, называется удушьем. Удушье, наступающее приступами, называется астмой. (Например, бронхиальная астма, сердечная астма). Причинами одышки у легочных больных могут быть препятствия для прохождения воздуха в верхние дыхательные пути, здесь затруднен вдох (инспираторная одышка); сужение мелких бронхов и бронхиол, препятствует движению воздуха из альвеол с затруднением фазы выдоха (экспираторная одышка); значительное уменьшение дыхательной поверхности легких, её эластичности (смешанная одышка). Кровохарканье - выделением крови с мокротой во время кашля. Выясняется продолжительность, количество выделяемой с мокротой крови. Большое количество крови, ниспадающие в полость дыхательных путей через разрыв крупного сосуда и выделяемые с кашлем в виде кровавой струи, носят название легочного кровотечения. Кровохарканье наиболее часто наблюдается при и кавернозной форме туберкулеза, бронхоэктатической болезни ,опухолях легких. Кашель-это сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела. При наличии жалоб на кашель нужно выяснить его характер, продолжительность, время появления, громкость, тембр. Ритм: Кашель в виде отдельных кашлевых толчков, иначе покашливание. Наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков. Кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками (легочно-бронхиальный кашель). Приступообразный кашель - при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, бронхиальной астме, легочных кавернах, при поражении бронхиальных лимфатических узлов. По тембру: Короткий и осторожный кашель, обычно сопровождающийся болезненной гримасой (сухой плеврит, начало крупозной пневмонии). Лающий кашель (набухание голосовых связок, сдавление трахеи опухолью или зобом, поражение гортани или истерия). Сиплый кашель (воспаление голосовых связок). Беззвучный кашель (изъязвление голосовых связок, отек голосовых связок, резкая общая слабость). По характеру: Сухой кашель (без выделения мокроты). Влажный кашель ( с мокротой). По времени появления: Утренний кашель (хроническое воспаление верхних дыхательных путей). Вечерний кашель (бронхиты, пневмония). Ночной кашель - связан с ночным повышением тонуса блуждающего нерва (туберкулез легких, увеличение бронхопульмональных лимфоузлов. По условиям, при которых возникает или по явлениям, которыми сопровождается:
При наличии мокроты необходимо выяснить ее характер, количество, время выделения (утро, вечер, ночь), положение больного, в котором наблюдается лучшее отхождение мокроты. Кашель может быть постоянным и периодическим, громким, лающим (например, при коклюше) тихим, коротким. Боли в грудной клетке различают по происхождению, локализации, характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации. При возникновении жалоб надо также описать условия возникновения и купирования боли. Чувство саднения, жжения за грудиной, которые можно расценивать как эквивалент боли, характерны, в частности, для острого трахеита или трахеобронхита и других заболеваний. Такие боли возникают далеко не всегда, даже при значительном по протяженности поражении трахеи. Они инеинтенсивны, усиливаются или появляются при кашле и не изменяются при дыхании. Тупые неинтенсивные боли, локализующиеся в нижнебо- ковых отделах грудной клетки (мышечные боли) нередко появляются у больных с приступами мучительного надсадного кашля и зависят от перенапряжения дыхательных мышц. Эти боли усиливаются или появляются при длительных приступах кашля и не усиливаются при медленном глубоком вдохе. Наиболее важное диагностическое значение имеют интенсивные плевральные боли, возникающие при воспалении плевральных листков (сухом плеврите). Запомните: Плевральные боли резко усиливаются при дыхании, особенно при сгибании больного в здоровую сторону, что увеличивает трение воспаленных плевральных листков. Эти боли нередко приходится дифференцировать с болями, обусловленными межреберной невралгией. В последнем случае боли также могут быть острыми, достаточно интенсивными, но они обычно усиливаются при сгибании пациента в больную сторону. Второстепенные жалобы: к ним относятся повышение температуры тела, потливость, общая слабость, снижение аппетита и т.п. Шаг второй: В анамнезе у больных с заболеваниями легких необходимо выявить начало заболевания (острое - при крупозной пневмонии, постепенное - при экссудативном плеврите, туберкулезе, раке легких), легочные заболевания, предшествовавшие данному, степень выздоровления после них, контакт с легочными больными; охлаждение перед заболеванием и эпидемиологические условия во время заболевания (гриппозные пневмонии), условия работы и быта; профессиональные вредности; наклонность к легочным заболеваниям в семье (туберкулез, бронхиальная астма). Шаг третий: Большое число симптомов, указывающих на патологию органов дыхания, можно выявить уже при общем осмотре. Нередко выявляется вынужденное положение больного (например, ортопное - во время приступа бронхиальной астмы). Нарушение оксигенации крови в легких приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина в тканях и формированию диффузного (центрального) цианоза, особенно заметного на лице, верхней половине туловища, конечностях. У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких часто выявляется утолщение концевых фаланг рук и ног (симптом барабанных палочек) с характерной деформацией ногтевых пластинок в виде часовых стекол. Осмотр грудной клетки. Схема осмотра грудной клетки: оценку формы грудной клетки, оценку симметричности грудной клетки, характеристику дыхания, измерение окружности грудной клетки. Форма грудной клетки определяется по ряду признаков: состояние над и подключичных пространств, направление ребер, ширина межреберных промежутков, соотношение переднее-заднего и бокового размеров, величина эпигастрального угла, прилегание лопаток к грудной клетке. - эмфизематозная - укороченная, резко расширенная, бочковидная, находится как бы в положении максимального вдоха с горизонтально расположенными ребрами, высоко поднятыми плечами, короткой шеей. Такая форма грудной клетки встречается при приступе бронхиальной астмы, при эмфиземе легких. Симметричность грудной клетки: - оценивают вначале при спокойном дыхании спереди и сзади при прямом и боковом освещении; - отмечают наличие выбухания или западения одной из половин грудной клетки. Шаг четвертый: Оценки частоты, ритма, типа и глубины дыхания. Тип дыхания. Частота дыхания. Норма для взрослого человека в покое 16-20 в минуту, у новорожденного 40-45 в минуту. С возрастом частота дыхательных движений урежается. - Дыхание Куссмауля (глубокое дыхание с частым ритмом) - Периодическое дыхание Биота (ритмичные, глубокие дыхательные движения, которые чередуются через равные отрезки времени с дыхательными паузами) - Периодическое дыхание Чейн - Стокса (при этом типе дыхания после продолжительной (до1мин) дыхательной паузы сначала появляется поверхностное дыхание, которое, постепенно углубляясь, становится шумным, достигает максимума на 5-7 вдохе, затем снова убывает до паузы). - Дыхание Грокка (волнообразное дыхание без дыхательных пауз). Шаг пятый: При проведении пальпации следует неукоснительно соблюдать следующие правила. Врач сидит справа от больного лицом к нему, наблюдая за его реакцией. Руки врача должны быть теплыми, сухими с остриженными ногтями, движения рук - плавными, всякое усиление давления - постепенным. Определение болезненности грудной клетки: проводится в положении больного сидя или стоя. Пальпацию проводят двумя руками, накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки. Последовательно пальпируют надключичные области. Пальпируют ключицы. Затем пальпируют подключичные области. Пальпируют грудину. Пальпируют ребра и межреберные промежутки. Затем боковые отделы грудной клетки. Далее пальпируют надлопаточные области. Пальпируют межлопаточные области. Пальпируют подлопаточные области. При выявлении участка болезненности его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста обломков ребер, крепитации и т.д.), при этом отмечают изменение боли на высоте вдоха, выдоха, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленный поражением мышц грудной клетки, грудные мышцы и мышцы спины исследуют, захватывая их в складку между большим и указательным пальцами. Определение болезненности остистых отростков и паравертебральных областей лучше проводить большим пальцем правой руки. Определение эластичности грудной клетки: Ладонь одной руки кладут на грудину, а другую ладонь в области межлопаточного пространства. Производят надавливание преимущественно основанием ладоней довольно энергичными, пружинистыми движениями (1-2 раза). Затем ладони располагают на симметричных участках боковых отделов грудной клетки параллельно ходу ребер. Далее проводят сдавление в боковом направлении. Определение голосового дрожания - это метод оценки проведения низкочастотных звуковых колебаний, возникающих при произнесении больным слов, содержащих звук "р" на поверхность грудной клетки. Пальпацию осуществляют ладонями обеих рук, которые располагают на строго симметричных участках грудной клетки в надключичных областях. Просят больного произнести слово "тридцать три", "трактор". Затем располагают руки в подключичных областях и больной также произносит слово "тридцать три". Далее руки ставят на боковые отделы грудной клетки. После чего пальпируют надлопаточные, межлопаточные, подлопаточные области и во всех случаях просят больного произнести слово содержащее звук "р" ("тридцать три""трактор"). В норме голосовое дрожание, возникающее в результате колебаний голосовых связок, проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки справа и слева. Одностороннее ослабление голосового дрожания наблюдается при гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе. Голосовое дрожание усиливается с одной стороны при долевом, часто при очаговом воспалительном уплотнении, полости в легком, соединенной с бронхом, и компрессионном ателектазе (выше уровня жидкости). При повышении воздушности легочной ткани (эмфиземе легких) наблюдается двухсторонее (одинаковое) ослабление голосового дрожания. При сужении бронхов (без сопутствую щей эмфиземы легких или воспалительного уплотнения легочной ткани) голосовое дрожание не изменено. Шаг шестой: Перкуссия – это нанесение перкуторных ударов, приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуковых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха. В основе перкуссии лежат физические явления. Известно, что при нанесении удара по любому предмету, последний, выходит из равновесия, при этом возникают колебания, которые могут быть зарегистрированы в виде звуковых волн различной амплитуды, частоты и продолжительности. Различают перкуссию сильную (глубокую), тихую и тишайшую (поверхностную), соразмеримую с силой наносимого перкуторного удара и проводимостью пальца-плессиметра. Продолжительность перкуторного звука стоит в зависимости от следующих условий:
Помимо этого существует: Сравнительная перкуссия, топографическая перкуссия. При развитии патологический процессов в органах перкуторный звук изменяется. Для выявления этих перкуторных изменений необходимо проводить сравнительную перкуссию. Топографическая перкуссия построена на свойствах различного звучания органов, т.е. перкуссия дающая возможность отграничить один орган от другого. Изменение ясного легочного звука при патологии. Перкуторный звук над легочной поверхностного при патологических процессах. При ряде патологических процессов в части легкого повышается или уменьшается до полного исчезновения воздушности; в плевральной полости может скапливаться жидкость или воздух, что приводит к изменению перкуторного звука). А) Уменьшение количества воздуха в легких наблюдается при: пневмосклерозе (т.е. при замещении легочной ткани соединительной); пневмосклероз является исходном многих легочных заболеваний (например, фибриозно-очаговый туберкулез); образовании плевральных спаек и облитерации плевральной полости (т.к. уменьшается экскурсия легких); очаговой и сливной пневмонии; отеке легких различной этиологии; сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью (компрессионный ателектаз); полной закупорке крупного бронха (обтурационный ателектаз), например, опухолью.При этих патологических состояниях перкуторный звук становится более коротким, высоким, т.е. притупленным или притупленно-тимпаническим (при ателектазе).Тупость сравнивается с тупостью какого-либо паренхиматозного органа (печени). Б) Полное отсутствие воздуха в легком или его части наблюдается при: тяжелой крупозной пневмонии в стадии уплотнения (все альвеолы заполнены воспалительным экссудатом); большой полости, заполненной воспалительной жидкостью, или инородной ткани (т.е. опухоли); скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит). При этих состояниях перкуторный звук становится тупым (т.е. тихим, короткий и высоким). В) Повышение воздушности легочной ткани наблюдается при: эмфиземе легких; пневмотораксе (посттравматическом, при котором легкое сообщается с воздухом); абсцессе; туберкулезной каверне. При этих патологических состояниях перкуторный звук становится коробочным. Если полость сообщается с бронхом через узкое, щелевидное отверстие, то при перкуссии над ней возникает прерывистый, дребезжащий перкуторный звук как при ударе по закрытому сосуду с треснувшей стенкой ("шум треснувшего горшка"). При перкуссии над большой (диаметром 6-8см.), поверхностно располагающейся (1-2 см. от грудной стенки), гладкостенной полостью, содержащей воздух, тимпанический звук, который напоминает звук, возникающий при ударе по металлическому пустому сосуду. Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и определение голосового дрожания
Их изменение при патологии. Увеличение стояния верхушек обычно сочетается с расширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствующего легкого, например, в результате ее рубцового сморщивания, резекции или воспалительного инфильтрата в ней (туберкулез, пневмония). У лиц нормостенического телосложения нижняя граница легких имеет следующее расположение
Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одностороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной (т.е. заместительной, компенсаторной) эмфиземой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, односторонний паралич диафрагмы). Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и возникает при: 1) сморщивании легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз); 2) полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепенному спадению легкого – ателектазу; 3) накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его корню; 4) резком увеличении печени (рак, эхинококк) или увеличении селезенки (например, у больных хроническим миелолейкозом). Двусторонний подъем нижней границы легких возможен при большом скоплении в брюшной полости жидкости (асцит) или воздуха вследствие остро наступившего прободения язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при резком метеоризме. Интерпретация результатов топографической перкуссии легких
Шаг седьмой: В задачи пальпации грудной клетки входят определение: - болезненности грудной клетки - эластичности грудной клетки - определение голосового дрожания - шум трения плевры - шум плеска жидкости Определение голосового дрожания 1. Пальпацию осуществляют ладонями обеих рук, которые располагают на строго симметричных участках грудной клетки в надключичных областях. 2. Просят больного произнести слово "тридцать три", "трактор". 3. Затем располагают руки в подключичных областях и больной также произносит слово "тридцать три". 4. Далее руки ставят на боковые отделы грудной клетки, после чего пальпируют надлопаточные, межлопаточные. Шаг восьмой: Аускультация (auscultatio) - выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов. Аускультацию легких проводят в определенной последовательности при углубленном дыхании: по передней поверхности грудной клетки в надключичных областях, затем в подключичных и ниже; в верхних отделах подмышечной области, постепенно передвигая стетоскоп книзу; сзади над остями лопаток, в межлопаточных областях и над нижними отделами легких. Выслушиваемые при этом звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria). Различают 2основные 0 и 2дополнительные 0 или побочные дыхательные шумы. Основными дыхательными шумами являются везикулярное, бронхиальное и жесткое дыхание. К дополнительным относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры. Везикулярное дыхание . Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклероз, обструкция бронха) или при общей гиповентиляции (эмфизема легких). Везикулярное дыхание также ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении. Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию как общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других). Бронхиальное дыхание.. Выслушивание бронхиального дыхания над легкими становится возможным, когда между крупным бронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотненной легочной ткани либо резонирующая полость: крупозная пневмония, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого, сообщающийся с бронхом. В последнем случае дыхание может напоминать звук, который получается когда дуют над горлышком пустой бутылки. Подобное дыхание называется "амфорическим". Жесткое дыхание. - патологический вариант основного дыхательного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов способствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани - лучшему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выслушивается более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости. Наблюдается жесткое дыхание при остром бронхиолите, хроническом бронхите. Хрипы (rhonchi). - дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие. Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс легкого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разрыве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдохе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого). Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов. Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмония, полость). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения). Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты образующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении. Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мелких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наиболее характерны они для приступа бронхиальной астмы. Крепитация. (crepitare - скрипеть, хрустеть) - побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении увлажненных более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, и слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая "вспышка" или "взрыв". Он напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха. Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом конце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом начале развития отека легких. Шум трения плевры. возникает при сухом плеврите, когда поверхность плевры становится неровной, шероховатой из-за наложений фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листков возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации дыхательных движений с закрытым носом и ртом. При аускультации легких в участках тупого перкуторного звука определяют _бронхофонию . - выслушивание шепотной речи на грудной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистящими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". В норме бронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становятся различимыми. По существу, бронхофония является акустическим эквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых колебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование мокроты. При исследовании мокроты определяют общее ее количество за сутки, общий вид (серозный, гнойный, кровянистый, гнилостный). Для исследования берут утреннюю мокроту. В норме при микроскопии в мокроте находят лейкоциты, эритроциты, клетки плоского эпителия и тяжи слизи. Шаг первый: Перед взятием пробы необходимо прополоскать рот, образцы лучше собирать рано утром. Шаг второй: Пациентам, которые не в состоянии продуцировать достаточное количество мокроты, можно помочь распылением гипертонического солевого раствора. Шаг третий: Образцы мокроты должны содержать больше мокроты, чем слюны. У маленьких детей можно попытаться взять мокроту на исследование во время кашля. Шаг четвертый: Если нужное количество мокроты нельзя получить указанными способами, то прибегают к промыванию желудка или аспирации его содержимого. Во время сна трахеобронхиальное содержимое продолжает поступать в глотку, откуда может заглатываться. Вследствие сниженной кислотности желудочного сока во время сна полученный в ранние утренние часы желудочный аспират содержит часто отделяемое трахеобронхиального дерева и пригоден для приготовления мазков и получения культуры кислотоустойчивой микрофлоры. Таким способом исследуют промывные воды на содержание в них туберкулезных палочек, попавших из легких и бронхиального дерева. Для исследования на туберкулез мокроту собирают в стерильный флакон в течение 1-3 сут. Это можно сделать только с детьми старшего возраста. Больной отхаркивает мокроту и, сплюнув ее во флакон, сразу же закрывает стерильной пробкой. Шаг пятый: Отхаркиваемую мокроту принято считать секретом трахеобронхиальных путей, однако это не всегда так. Присутствие в ней альвеолярных макрофагов служит доказательством того, что она исходит из альвеол. В отделяемом как из носоглотки, так и трахеобронхиальном могут присутствовать реснитчатые эпителиальные клетки, хотя чаще всего они встречаются в мокроте. В содержимом носоглотки и полости рта часто определяется большое число чешуйчатых эпителиальных клеток. В мокроте могут содержаться оба вида клеток; в нее они попадают из полости рта. При окраске по Райту большие альвеолярные макрофаги и одноядерные клетки (иногда многоядерные, но не полиморфноядерные) с богатой цитоплазмой окрашиваются в голубой цвет. Их легко отличить от чешуйчатых клеток, имеющих вид жареного яйца. Отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов в окрашенных по Райту мазках мокроты и адекватное число макрофагов свидетельствует против бактериальной природы процесса в нижних дыхательных путях и о сокращении функции нейтрофилов. Выявление эозинофилов позволяет думать об аллергической природе заболевания. С помощью красителей, определяющих железо, можно увидеть гранулы гемосидерина в макрофагах, что предполагает возможность гемосидероза. Шаг шестой: Проводится бактериологическое исследование мокроты на туберкулезные микобактерии, пневмококк, стрептококк, стафилококк, грибы. Мазки, окрашенные по Граму, исследуются на присутствие микрофлоры. Бактерии, расположенные внутри макрофагов или рядом с ними и с нейтрофилами, имеют значение для оценки воспалительного процесса в легких. Появление внутриядерных или цитоплазматических включений, которые можно увидеть в мазках, окрашенных по Райту, типично для вирусных пневмоний. Грибковые формы поражения выявляются при окраске мокроты по Граму. При некоторых заболеваниях органов дыхания можно обнаружить в мокроте ряд образований, имеющих диагностическое значение. Это эластические волокна при распаде легочной ткани (туберкулез, абсцесс), кристаллы Шарко - Лейдена (бесцветные, остроконечные, блестящие ромбы, состоящие из белковых продуктов, освобождающихся при распаде эозинофилов - при бронхиальной астме), спирали Куршманна (слизистые спиралевиднозакрученные образования - при астматических бронхитах и бронхиальной астме), клетки опухоли (крупные с большими ядрами, напоминают зернистые шары), друзы актиномицета (под микроскопом представляются в виде центрального клубка с расходящимися лучистыми блестящими нитями, имеющими на конце колбовидные утолщения). В мокроте могут находить кристаллы гематоидина в виде тонких игл и буро-желтых ромбических пластинок в тех случаях, когда кровь после легочного кровотечения выделяется с мокротой не сразу, а некоторое время спустя. Диагностику эхинококка легких проводят по наличию в мокроте его элементов в виде пузырей или крючьев. Исследование плевральной жидкости (Пл). В норме плевральная полость содержит незначительный объем жидкости (<15мл). Жидкость в плевральной полости может быть воспалительной (экссудат) и не воспалительной (транссудат). Эти формы выпота дифференцируют по различным критериям, в том числе по содержанию в жидкости белка: экссудаты - выше 30г/л, транссудаты -до 30 г/л. Другие характеристики экссудата включают: отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки >0,5, отношение LDH плевральной жидкости к LDH сыворотки >0,6, LDH плевральной жидкости >2/3 нормальной границы сывороточной LDH. Для экссудата характерны удельный вес более 1015, положительная реакция Ривальты (помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксусной кислоты). Цитологически в экссудате находят лейкоциты, эритроциты, злокачественные клетки. Общее количество лейкоцитов имеет меньшую диагностическую ценность, однако считается, что при транссудате в 1 л содержится менее 10 • 109 лейкоцитов, а при экссудате в 1 л - более 10 • 109 лейкоцитов. Лейкоцитарная формула информативна в двух случаях: преобладание нейтрофилов (75%) свидетельствует о первичном воспалительном процессе, лимфоцитов (>50%) - о хроническом экссудативном выпоте (туберкулез, уремический или ревматоидный плеврит, злокачественные новообразования). Эозинофильный плевральный выпот встречается при инфаркте легкого, узелковом периартериите, а также при паразитарных и грибковых заболеваниях. Геморрагический характер жидкости придает наличие более 5-10 • 109 эритроцитов в литре (кровянистая окраска жидкости наблюдается при добавлении к ней 1 мл крови), отмечается при травме (гемоторакс), геморрагическом диатезе, злокачественных новообразованиях и эмболии легочной артерии. Хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости) вызывается механическими повреждениями грудного протока, лимфосаркомой, метастазами опухоли, туберкулезом заднего средостения, лейомиоматозом. Определение содержания глюкозы в плевральной жидкости важно для выяснения причины выпота. Отношение уровней глюкозы плевральной жидкости к сахару крови менее 0,5 можно рассматривать как отклонение от нормы. Низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости сужает дифференциальную диагностику причин экссудативного выпота до 6 патологических процессов: парапневмонический выпот, и в первую очередь эмпиема, при котором содержание глюкозы почти всегда низкое, ревматоидный плевральный выпот, туберкулезный плевральный выпот (<1,65 ммоль/л), волчаночный плеврит, разрыв пищевода, при котором низкое содержание глюкозы связано с наличием эмпиемы. Содержание амилазы в плевральной жидкости повышается (> 160 ЕД в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с острым или хроническим панкреатитом, с разрывом пищевода(значительное увеличение за счет амилазы слюны) и при злокачественных опухолях. Величина рН плевральной жидкости обычно коррелирует с уровнем глюкозы. Низкое значение рН (ниже 7,0) обнаруживается при эмпиеме плевры, коллагенозах и разрыве пищевода. У больного с пневмонией, осложнившейся плевральным выпотом, такое значение рН плевральной жидкости свидетельствует о гнойном характере процесса. Более специфическим методом исследования плевральной жидкости является исследование на LE-клетки (при волчаночном плеврите) и ревматоидный фактор (при ревматоидном выпоте). При этих заболеваниях обнаруживаются и низкие уровни комплемента в выпоте. В плевральной жидкости, имеющей молочную окраску, исследуют содержание жиров. Культуральные исследования плевральной жидкости проводятся при гнойном или гнилостном характере ее с целью выделения аэробных или анаэробных микроорганизмов (шприц с 20 мл жидкости немедленно закрывают колпачком и отправляют в лабораторию для анэробного культивирования). При туберкулезном плеврите выделение чистой культуры наблюдается в 30% случаев. Оценка функции внешнего дыхания при дыхательной недостаточности. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) наряду с изучением состава артериальной крови даёт возможность оценить тяжесть а иногда и характер патологического процесса. Лёгочной объём и ёмкости. При изучении лёгочных объёмов и ёмкостей наиболее важной является оценка следующих показателей (их нормальные значения обычно находятся в пределах 80-120% от должных величин):
Жизненная ёмкость лёгких может быть измерена при помощи спирометра («Пневмоскрин», «Винкотест»): пациет полностью выдыхает воздух после максимального глубокого вдоха. В связи с тем,что другие объёмы и ёмкости включают в себя часть воздуха,остающийся в лёгких даже после максимального глубокого выдоха, то для их оценки используются более сложные методы,в частности метод разведения гелия, метод общей плетизмографии. Скорость воздушного потока. Измерение скорости воздушного потока, как правило производят при выполнении манёвра форсированного выдоха, т.е. выдоха с максимально возможной силой и скоростью от уровня общая ёмкость лёгких до остаточного объёма лёгких. Объём воздуха, полностью выдыхаемый во время этого манёвра называется форсированной ёмкостью лёгких (FVC),а объём воздуха, выдыхаемый в первую секунду выдоха – объёмом форсированного выдоха за 1 с. (FVC 1). Для оценки скорости воздушного потока обычно исследуют отношение этих двух показателей (FVC 1\FVC), величина которого при наличии бронхиальной обструкции и замедлении объёмной скорости выдоха (в норме это отношение должно быть ниже 95% от должной величины). Диффузионная способность лёгких. Это отражает скорость переноса газа из альвеол в капилярное русло лёгких в зависимости от парциального напряжения (давления) газа по обе стороны альвеолярно-капилярной мембраны. Для оценки диффузионной способности лёгких исследуется отношение скрости прохождения СО через альвеоляроно-капилярную мемьрану к градиенту альвеолярно-капилярного напряжения этого газа. Определение разницы концентраций СО во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе позволяет рссчитать скоростьего поглощения,а альвеолярную концентрацию СО расчитывают на основании определения его концентрации в выдыхаемом воздухе в конце выдоха (величиной концентрации СО в плазме лёгочных капиляров обычно пренебрегают). Оксид углерода сравнительно быстро и легко связывается с гемоглобином крови ( в 210 раз активнее чем кислород), поэтому при вдохе его переход из воздуха альвеол в лёгочные капиляры будет определяться не только его движением через альвеолярно- капилярную мембрану, но и содержанием гемоглобина в крови. Диффузионная способность лёгких нарушается при патологических процессах,ведущих к уменьшению общей площади газообмена и\или уменьшению объёма крови в капилчрном русле лёгких, например при эмфиземе лёгких,интерстициальных заболеваниях лёгких (пневмонии,инфильтративном туберкулёзе и др.),а также патологии лёгочных сосудов. При болезнях дыхательных путей без вовлечения патенхимы лёгких (например при бронхиальной астме,хроническом бронхите), диффузионнаф способность лёгких,как правило не изменяется. При анализе изменений показателей ФВД выделяется два основных варианта (или их комбинация) : обструктивный вариант, характеризующийся снижением скорости воздушных потоков за счёт обструкции дыхательных путей и рестриктивный вариант,характеризующийся ограничением лёгочных объёмов. При обструктивном варианте нарушение ФВД характеризуется сниженеим показателей объёмной скорости выдоха. При этом возможно увеличение остаточного объёма лёгких и отношения RV\TLC (более 33%) вследствиие раннего экспираторного закрытия (коллапса) дыхательных путей. Основным признаком нарушения ФВД по рестриктивному типу ФВД является уменьшение легочных объёмов и ёмкостей главным образом TLC VC . Различыне формы поражения паренхимы лёгких и грудной клетки,а так же нервно-мышечная патология проявляется рестриктивным вариантом нарушения ФВД. Снижение диффузионной способности чаще отмечается при интерстициальных заболеваниях лёгких,а высокие значения RV могут отмечаться при слабости дыхательной мускулатуры или выраженных аномалиях (деформациях) грудной клетки К физическим методам относятся постуральный дренаж, вибрационный массаж и лечебная физкультура. Постуральный дренаж способствует улучшению оттока мокроты из участков поражения, что обеспечивается приданием больному специальных положений (положение Квинке и др.). Постуральный дренаж показан всем больным хронической пневмонией даже в том случае, если имеется незначительное отделение мокроты. Постуральный дренаж — изменение положения тела для облегчения оттока слизи и мокроты. (А) Дренирование верхушечных сегментов правого легкого. (Б) Дренирование медиальных и латеральных сегментов правого легкого. (В) Дренирование верхушечных сегментов левого легкого. (Г) Дренирование базальных сегментов и трахеи. Последний способ особенно важен в послеоперационном периоде, но, к сожалению, часто невыполним  Эффективность постурального дренажа повышается при его сочетании с вибрационным массажем. Методика вибрационного массажа у детей раннего возраста заключается в нанесении кончиками пальцев одной руки ритмичных ударов по грудной клетке или по пальцу другой руки исследователя, помещенному вдоль межреберья. У детей старшего возраста вибрационный массаж осуществляется путем ритмичного похлопывания по грудной клетке над местом поражения ладонью, сложенной в виде лодочки. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ Флюорография - метод рентгенологического исследования с фотографированием на пленке специальной приставкой. Он удобен для массовых обследований при диспансеризации. Основные показания к рентгенологическому исследованию органов дыхания: 1) клинически обоснованные подозрения на пневмонию и другие бронхолегочные и плевральные процессы, нуждающиеся в рентгенологическом уточнении их наличия и характера; 2) анамнестические указания на перенесенный ранее бронхолегочный процесс, обострение или последствия которого могут обусловить симптоматику настоящего заболевания; 3) изменения клинических проявлений развившегося бронхолегочного заболевания (острого или хронического), которые могут потребовать изменения лечебной тактики); 4) случаи клинических подозрений на синусит и все случаи рецидивирующих, затяжных и хронических бронхолегочных процессов вне зависимости от того, была ли перед этим консультация отоларинголога (рентгенография придаточных пазух носа); 5) внезапные изменения состояния у больных с заболеваниями легких. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 
