Многофакторный механизм скэнар-анальгезии icon

Многофакторный механизм скэнар-анальгезии





Скачать 158.15 Kb.
НазваниеМногофакторный механизм скэнар-анальгезии
Дата конвертации22.05.2013
Размер158.15 Kb.
ТипДокументы
МНОГОФАКТОРНЫЙ МЕХАНИЗМ СКЭНАР-АНАЛЬГЕЗИИ

А.В.Тараканов, Е.Г. Лось

Кафедра скорой и неотложной помощи ФПК и ППС РостГМУ


Показан комплексный эффект СКЭНАР-терапии в лечении различных состояний, сопровождающихся острой болью, в условиях скорой неотложной помощи. Получены результаты при монотерапии алгий: достоверный обезболивающий эффект при травмах (n=20, 60%); анальгезия на фоне нормализации функции системы органов при стенокардии (n=26, 66%) и гипертензивных кризах (n=153, 88-91% для цефалгии и кардиалгии соответственно).

Ключевые слова: СКЭНАР-терапия, анальгезия, скорая помощь.

Summary. The complex effect of SCENAR-therapy in emergency when treating various conditions that are associated by acute pain, is demonstrated. The results of monotherapy of pains: proved analgesic effect at traumas (n=20, 60%); analgesia against a background of normalized function of the system of organs at stenocardia (n=26, 66%) and hypertensive crises (n=153, 88-91 % for cephalgia and cardialgia respectively).

Key words: SCENAR-therapy, analgesia, emergency.


Проблема защиты человека от болевых ощущений имеет огромное гуманистическое значение. Боль это сигнал опасности, симптом многих заболеваний, основной объект переживания и страдания больных, узловой патофизиологический фактор развития шоковых состояний. При встрече человека с аверсивными факторами внешней среды и при заболеваниях, запускаются адаптивные механизмы для приспособления выживания в новых условиях. Одним из таких общебиологических механизмов является активация эндогенной противоболевой (антиноцицептивной) системы. Установлено, что реализация эндогенного обезболивания осуществляется через опиатные и неопиатные системы мозга. Механизмам антиноцицепции посвящего много обстоятельных работ, в том числе и для акупунктуры, электропунктуры, чрезкожной нейростимуляции [2, 3, 8, 11].

Известно, что фармакологические методы обезболивания являются имитацией и замещением недостаточной функции эндогенной системы защиты от боли. Они важны при массовом обезболивании. Запуск эндогенной антиноцицептивной системы наиболее оптимален с помощью методов рефлексотерапии, что более физиологично. Однако массовому внедрению рефлексологических методов обезболивания мешают сложность методик, в некоторых случаях их инвазивность, невозможность применения в экстремальной обстановке, отсутствие надежной и недорогой аппаратуры, небольшой контингент обученных специалистов.

В последнее время для не медикаментозного обезболивания применяются методы чрезкожной биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии [5, 6, 7], в частности - самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор (СКЭНАР). В основе метода лежит воздействие биполярными импульсными токами низкой частоты без постоянной составляющей. Что выделяет СКЭНАР в ряду электроприборов для чрезкожной стимуляции: 1) оптимальная форма импульса и сила воздействия; 2) практически отсутствующая адаптация организма к СКЭНАР-воздействию, благодаря биотехнической обратной связи; 3) не повреждающий режим воздействия; 4) высокая крутизна фронта воздействующего сигнала с нейтрализацией эффекта аккомодации; 5) высокий уровень методологической проработки способа лечения; 6) использование во время лечения экспертной оценки состояния кожи для оптимизации зоны воздействия этим же прибором; 7) оптимальная конструкция прибора для работы во всех условиях [6, 7].

Применение СКЭНАР-терапии представляет огромный интерес в виду доступности, быстрого положительного эффекта, простоты лечения и стойкого результата.


ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение возможности использования СКЭНАР-терапии при различных патологических процессах, сопровождающихся острой болью, в условиях скорой помощи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Мобилизация СКЭНАР-ом адаптивных систем организма в условиях острого нарушения их функций, анальгетический эффект, явились основанием использования аппарата при неотложных состояниях. В исследовании участвовали более 40 врачей станций скорой помощи в 13 городах Ростовской области, Ставропольского края, Нижнем Новгороде, Адыгее. Была оказана помощь более чем 500 пациентам.

Координация клинических испытаний по специально разработанной карте осуществлялась кафедрой скорой и неотложной помощи ФПК РостГМУ и отделом по клиническим испытаниям ОКБ «Ритм» г. Таганрога.

Из базы данных были отобраны пациенты с острой болью при трех различных патологических процессах: 1) травматическом повреждении конечностей и ушибах мягких тканей (n=20); 2) стабильной стенокардии (n=26); гипертензивных кризах (n=153).

СКЭНАР-терапия проводилась согласно прилагаемой инструкции [12], при включении зон кожи с находящимися там «противоболевым» СИ-точками; при необходимости с добавлением методик общего воздействия: «три дорожки позвоночника и 6 точек на лице» и «воротниковая зона, лоб, надпочечники». При невозможности обработки пораженного органа «работа» аппаратом проводилась на симметричных зонах. Кожа обрабатывалась с помощью аппаратов ЧЭНС-СКЭНАР без цифровых методик в режиме F1. Лечебная процедура проводилась врачом скорой помощи однократно, продолжительность в зависимости от эффекта составляла от 5-10 до 30 минут. При неэффективности обезболивания спустя 10-15 минут врач имел возможность ввести анальгетический препарат.

Для оценки эффекта обезболивания в условиях скорой помощи применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШ), где 0 см – полное отсутствие боли, а 10 см - максимальная боль.

Обоснованием использования маршрутов по методике «три дорожки» позвоночника и 6 точек на лице является: при обработке 2 и 3 дорожки в зону влияния СКЭНАР-а попадают ШУ-точки спины (точки согласия) [4, 10, 11], которые находятся на канале мочевого пузыря. Маршрут 1 дорожки – это непарный заднесрединный меридиан. При обработке зон, содержащий точки VG1- VG4, на этом канале, отмечается терапевтический эффект при заболеваниях нервной системы, заболеваний кишечника и мочеполовой систем. При обработке зон, содержащих точки VG5- VG8 - заболевания нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Область точек с VG9 по VG14 – расстройства нервной системы, заболевания легких, лихорадочные состояния.

Обработка 6 точек на лице позволяет ввести информацию через все 3 ветви тройничного нерва. С другой стороны в этих местах находятся биологически активные точки каналов. В зону действия СКЭНАР-а попадают как минимум точка V2 канала мочевого пузыря, точки Е2 и Е3 канала желудка и GI20 канала толстой кишки и точка Е4 канала желудка.

Методика «воротниковая зона, лоб, надпочечники» относится также к зонам общего воздействия. Обоснованием использования конкретных маршрутов при этой методике служит широкое представительство рефлексогенных зон и биологически активных точек, опыт СКЭНАР-терапии [5, 12].

При прохождении указанных маршрутов и при обработке зон кожи «по инструкции», возможно залипание прибора. В таком случае электрод не отрывается от кожи, а держится на ней, пока не станет возможным его дальнейшее движение. Если залипания не происходит, то возможно образование других так называемых асимметрий (гиперимия, узменение характера звука, разная чувствительность и т.д.). Эти места кожи обрабатываются дополнительно до изменения первоначальных характеристик.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Боль при травме. Обезболивание с помощью СКЭНАР-а применялось при травмах малой и средней тяжести: закрытых переломах нижних конечностей (n=5), ушибах мягких тканей – конечностей, грудной клетки, без нарушения функции дыхания (n=9), ожогах I-II ст. лица и брюшной стенки (n=2), скальпированных и укушенных ранах (n=4). Мужчин было 9, а женщин 11 человек, возраст колебался от 11 до 82 лет (средний - 40,7±3,9). Больным проводились общепринятые мероприятия: шинирование, иммобилизация, неадгезивные повязки при ожогах и пр. Оценка боли проводилась с помощью ВАШ до обезболивания с помощью СКЭНАР, сразу после процедуры, на 10 и 20 минутах. В эти же промежутки времени определялись другие жалобы и симптомы, параметры гемодинамики. Данные представлены на рисунке 1.



Рис. 1. А – динамика анальгетического эффекта СКЭНАР-а при лечении травматических болей по ВАШ. Б – динамика систолического и диастолического артериального давления и частоты пульса у больных с травматическими болями.

Достоверность по отношению к данным до СКЭНАР-а: * - Р<0,05; *** - Р<0,001.


Как видно из рисунка 1 (А) четкий достоверный анальгетический эффект развивался сразу после процедуры, практически без дальнейшего наращивания к 20 минуте. Наблюдения показали, что обезболивание усиливается с 50-60 минутам. В связи с тем, что выездная бригада скорой помощи не может так длительно отслеживать эффективность процедуры, в ряде случаев врач принимал решение дополнительно ввести ненаркотический анальгетик (анальгин, кеторолак или кетонал). Из 20 больным, только 8 были сделаны подобные инъекции. Необходимо отметить естественный скептицизм и осторожность врачей при апробации нового метода.

Существенным на наш взгляд является стабильность показателей артериального давления. В тоже время достоверное понижение средней частоты сердечных сокращений с 85 до 81 удара в минуту косвенно свидетельствует о снижении симпатического тонуса. Не отмечалось достоверного изменения частоты дыхания, которое оставалось в пределах нормы. У больных наряду с анальгетическим действием отмечалось уменьшение других симптомов и жалоб: головокружения, тошноты, возбуждения или заторможенности.

Таким образом, при обезболивании с помощью СКЭНАР-а больных с травмами легкой и средней тяжести, отмечается самостоятельный обезболивающий эффект развивающийся на фоне стабильных параметров давления и уменьшения симптомов, сопровождающих травмы.

2. Боль при стабильной стенокардии напряжения I-III функционального класса. Лечение СКЭНАР-ом больных с ИБС, приступом боли при стабильной стенокардии напряжения, различных функциональных классов проводили при непереносимости нитратов или отсутствием их эффективности ранее у 26 больных. Мужчин было 14 (средний возраст - 63,1,7±2,5 лет), а женщин 12 человек (средний возраст - 68,4±3,7 лет). У 7 больных сопутствующими заболеваниями была артериальная гипертония, у 3 – остеохондроз позвоночника. Этой категории больных СКЭНАР-ом дополнительно обрабатывалась зона кожи канала перикарда на нижней части предплечья справа и кожа в проекции боли на грудной клетке.



Рис. 2. А – динамика полного анальгетического эффекта и количество остаточных болей (%) при обезболивании больных с приступом стенокардии. Б – динамика анальгезии у больных с остаточными болями при лечении СКЭНАР-ом по ВАШ.

Достоверность по отношению к данным до СКЭНАР-а: * - Р<0,05; ** - Р<0,02; *** - Р<0,001.


Как видно на рисунке 2 (А), сразу после СКЭНАР-терапии боль полностью купировалась у 46 %, а через 20 минут у 65% пациентов. В тоже время остаточные боли регистрировались на 20 минуте после лечения у 35% больных. Однако их интенсивность была гораздо менее выражена, что видно на рисунке 2 (Б). Этим пациентам, среди которых в основном были больные с сопутствующими заболеваниями, было предложена дополнительная терапия с включением симптоматических препаратов и ненаркотических анальгетиков. Изменения параметров артериального давления и пульса этих больных, как с дополнительным лечением, так и при монотерапии СКЭНАР-ом, статистически не отличались друг от друга.

Таким образом, обезболивание СКЭНАР-ом алгических приступов при стабильной стенокардии напряжения вызывает достаточный самостоятельный анальгетический эффект, независимый от параметров общего давления. В коей мере он связан с расширением коронарных сосудов, и какие эндогенные механизмы купирования приступа запускает СКЭНАР, можно определить в стационарных условиях и дополнительных исследованиях.

3. Кардиалгии и цефалгии при гипертензивных кризах. При оказании помощи с помощью СКЭНАР-а больным с нейровегетативной формой гипертензивных кризов преследовалась цель не только оказать обезболивание, но и собственно нормализовать параметры артериального давления. Всего была оказана помощь 153 больным на дому при вызове врача скорой помощи. Для анализа анальгетического эффекта мы разделили больных на две группы: с цефалгией (n=137, что составило 90% больных; среди них кардиалгия отмечалась у 71 больного – 52%); отдельно анализировались данные больных с кардиалгией (n=78, что составило 51% больных). Этой категории больных СКЭНАР-ом обрабатывалась кожа воротниковой зоны, зоны канала перикарда на нижней части предплечья справа, кожные проекции максимальной боли.




Рис. 3. А – динамика полного анальгетического эффекта и количество остаточных болей (%) при обезболивании больных с кардиалгией при гипертензивном кризе. Б – динамика анальгезии у больных с остаточными болями при лечении СКЭНАР-ом по ВАШ.

Достоверность по отношению к данным до СКЭНАР-а: * - Р<0,05; ** - Р<0,02; *** - Р<0,001.

На рисунке 3 (А) показано, что сразу после процедуры, боли в сердце достоверно исчезли у 61% больных, а к 30 минуте у 91%. В тоже время остаточные болевые ощущения регистрировались к 30 минуте только у 9% больных. Их выраженность, как и при стенокардии, была гораздо ниже, что видно при оценке по визуальной аналоговой шкале (рис.3 Б). Этой категории больных иногда приходилось дополнительно вводить ненаркотический анальгетик.

На рисунке 4 отражено воздействие аппарата при цефалгии при гипертензивных кризах на догоспитальном этапе лечения. На рисунке 4 (А) показано достоверное и плавное устранение боли. После процедуры исчезновение головной боли отмечено у 43%, а к 30 минуте у 88% больных.



Рис. 4. А – динамика полного анальгетического эффекта и количество остаточных болей (%) при обезболивании больных с цефалгией при гипертензивном кризе. Б – динамика анальгезии у больных с остаточными болями при лечении СКЭНАР-ом по ВАШ.

Достоверность по отношению к данным до СКЭНАР-а: * - Р<0,05; ** - Р<0,02; *** - Р<0,001.

Остаточные боли к 30 минуте регистрировались только у 12 % больных. Их выраженность, по ВАШ, была значительно меньше, чем до процедуры (рис.4 (Б). Обращает внимание практически однонаправленное устранение боли в области сердца и голове при купировании гипертензивного криза. В этой связи мы проанализировали, как изменяются параметры артериального давления при лечении больных СКЭНАР-ом.

Некоторые больные до приезда скорой помощи принимали гипотензивные лекарственные препараты, которые вносят существенные изменения в эффективность СКЭНАР-а. Естественно есть определенный скепсис: а СКЭНАР ли это подействовал, или это проявили себя лекарства, принятые ранее? Поэтому мы раздели всех больных на две группы: принимавших и не принимавших препараты до вызова скорой помощи и лечения СКЭНАР-ом. Среди больных, принявших гипотензивные препараты до скорой помощи (антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и др.) за 30-90 минут без эффекта было 80 человек (женщин – 58, мужчин – 22 человека; средний возраст – 61,1±4,9 лет). В группе пациентов, которые не использовали лекарства до скорой помощи, было 73 человека (женщин – 52, мужчин – 21; средний возраст – 63,1±3,5 лет). Результаты представлены на рисунке 5.

Как видно из левой части рисунка параметры артериального давления в обеих




Рис. 5. А – динамика параметров артериального давления при лечении СКЭНАР-ом гипертензивных кризов в группе больных принимавших и не принимавших гипотензивные препараты до приезда скорой помощи. Б – динамика частоты сердечных сокращений в аналогичных группах.

Достоверность по отношению к данным до СКЭНАР-а: * - Р<0,05.


группах до и после лечения СКЭНАР-ом практически не отличались друг от друга на фоне общего понижения АД. За 30 минут после окончания процедуры систолическое АД понизилось на 11-16%, а диастолическое на 11-9%. Такие темпы понижения давления впервые полчаса эффективны, как мы видим, по купированию кардиалгии и цефалгии и безопасны для всех возрастных групп. Характерным для СКЭНАР-терапии является первичное устранение жалобы или симптома, а потом уже нормализация объективных параметров. Необходимо также отметить вегетокоррегирующее действие СКЭНАР-терапии с устранением гипергидроза, тошноты и рвоты, возбуждения больных. Дальнейшее наблюдение за отдельными пациентами и опыт купирования кризов в стационаре показывает, что среднее АД понижается в течение часа на 15-25%, что не приводит к ишемии органов-мишеней. Существенным при купировании кризов без предварительного использования препаратов было достоверное снижение частоты сердечных сокращений на 9% - рис. 5 (Б).

Если при обезболивании больных с травмами анальгетический эффект развивается самостоятельно, то приступах боли при стабильной стенокардии и особенно при гипертензивных кризах обезболивание вероятно в большей степени зависит от восстановления функции и уменьшения ишемии: понижения системного и нормализации регионального кровотока, в том числе и коронарного.

Мы изучили динамику коэффициента корреляции в зависимости от снижения систолического артериального давления и выраженности головной и сердечной боли по визуальной аналоговой шкале. Данные представлены на рисунке 6. Как видно из рисунка, параллельно понижению систолического артериального давления и уменьшения показателей выраженности кардиалгии и цефалгии по ВАШ, повышается коэффициент корреляции. Если в начале криза выраженность боли не зависела от цифр артериального давления, то СКЭНАР-терапия приводила к усилению связи до 0,41 и 0,48. Подобная динамика тесноты связи и отсутствие её в начале криза, свидетельствует, вероятно, о параллельно развивающихся эффектах СКЭНАР-а: анальгетическом и нормализующем функциональную систему регуляции артериального давления.



Рис. 6. Динамика коэффициента корреляции в зависимости от понижения систолического артериального давления и уменьшения болевой чувствительности при цефалгии и кардиалгии по ВАШ.

Таким образом, купирование нейровегетативной формы гипертензивных кризов с помощью СКЭНАР-а в независимости от предварительной терапии приводит к постепенному понижению параметров артериального давления и частоты сердечных сокращений. Отмечается выраженное обезболивание цефалгии и кардиалгии, носящее вероятно смешанный характер.

При купировании острой боли различного генеза, в алгоритме должны присутствовать три составляющих элемента: возможное устранение причин, вызвавших боль; влияние на собственно ощущение боли – перцепцию; возможная профилактика патофизиологических нарушений, которые вызвала или вызовет боль.

Как показывает опыт использования СКЭНАР-а при лечении острых и хронических болевых синдромов, данные представленные в этой статье, свидетельствуют о многокомпонентности предлагаемой терапии. Немедикаментозный способ купирования острой боли запускает эндогенную антиноцицепцию и другие механизмы восстановления нарушенных функциональных систем. Анализ полученных данных в травматологии и кардиологии показывает, что доля собственно перцептуального компонента СКЭНАР-анальгезии различна в зависимости от нозологии, уровня и объема поражения. Надеяться только на какой-то единственный способ обезболивания глупо и опасно для больного человека, особенно на скорой помощи.

Несомненно, что морфологическим субстратом анальгетического эффекта СКЭНАР-а являются антиноцицептивные системы мозга, запускаемые с различных участков кожи. СКЭНАР работает над биологически активными точками, их скоплениями и окружающими тканями - это зональный прибор. В силу своего технического решения, он сам «находит» эти точки. Как показано для акупунктурной аналгезии [8], в её реализации принимают участие опиоидергические, серотонинергические, катехоламинергические, холинергические, гамкергические и вероятно другие механизмы.

Некоторые авторы относят чрезкожную электростимуляцию к наиболее доступной и простой для реализации «гиперстимуляционной анальгезии». Если исходить из теории Melzack и Wall (1965) активность в тонких немиелинизированных С-волокнах, находящихся в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга «открывает ворота» для дальнейшего прохождения нервных импульсов, несущих болевую информацию. Роль толстых волокон состоит в способности «закрывать ворота». Одна из гипотез анальгетического действия чрезкожной нейростимуляции и заключается в том, что процедура приводит к активации толстых миелиновых волокон с последующим «запиранием болевого входа». Показано, что эффект анальгезии при так называемой динамической нейростимуляции является налоксон-зависимым [9].

Используя практически одинаковые методы СКЭНАР-терапии с учетом принципов их применения [5, 6, 12], мы получили однонаправленные результаты: анальгетический эффект и конечный, положительный саногенический результат, связанный с нормализацией измененной функциональной системы. Учитывая ограниченность подобной публикации, мы упомянем, что такие же однонаправленные результаты получены нами при лечении острого инфаркта миокарда, ожоговой болезни, бронхиальной астмы у взрослых и детей и др.

Простота применения СКЭНАР-а позволяет рекомендовать использовать этот вид обезболивания в любых условиях и при необходимости людьми без медицинского образования.


ВЫВОДЫ.

  1. СКЭНАР-терапия (самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор) в лечении различных состояний, сопровождающихся острой болью в условиях скорой неотложной помощи является эффективным, безопасным и многофакторным немедикаментозным методом обезболивания.

  2. При обезболивании с помощью СКЭНАР-а больных с травмами легкой и средней тяжести (n=20), отмечается выраженный самостоятельный обезболивающий эффект (60%) развивающийся на фоне стабильных параметров давления и уменьшения симптомов, сопровождающих травмы.

  3. Обезболивание СКЭНАР-ом алгических приступов при ИБС, стабильной стенокардии напряжения (n=26) вызывает достаточный самостоятельный анальгетический эффект (66%), независимый от параметров общего давления.

  4. Купирование нейровегетативной формы гипертензивных кризов (n=153) с помощью СКЭНАР-а в независимости от предварительной лекарственной терапии приводит к постепенному достоверному урежению частоты сердечных сокращений и понижению параметров артериального давления к 20 минуте после процедуры; к 30 минуте отмечается выраженное обезболивание цефалгии и кардиалгии (88-91% соответственно), сопровождающих кризы.


ЛИТЕРАТУРА

  1. Авакян Г.Н. Рефлексотерапия заболеваний нервной системы. - М., 1999. - 297 с.

  2. Барашков Г.Н. Рефлексотерапия боли. – М.: НЦМИ «Универсимед», изд-во «ТМ-Око», 1995. – 263 с.

  3. Василенко А.М. Акупунктура и рефлексотерапия: эволюция методологии и теории. – Таганрог, 1998. – 110 с.

  4. Вогралик В.Г., Вогралик М.В. Акупунктура. Основы традиционной восточной рефлексодиагностики и пунктурной адаптационно-энергезирующей терапии: ци-гун.- М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.- 336 с.

  5. Горфинкель Ю.В. Теоретические и практические основы повышения эффективности СКЭНАР-терапии. В сборнике статей «СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза», выпуск 2, Таганрог, 1999. – С. 16-18.

  6. Гринберг Я.З. К вопросу обоснования эффективности СКЭНАР-терапии/ СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза. – Таганрог, 1997. – Вып. 3. – С. 16-22.

  7. Гринберг Я.З. Концепция электротерапии/ СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза. – Таганрог, 1999. – Вып. 5. – С. 6-13.

  8. Игнатов Ю.Д., Качан А.Т., Васильев Ю.Н. Акупунктурная аналгезия: Экспериментально-клинические аспекты.- Л.: Медицина, 1990. – 256 с.

  9. Кукушкин М.Л., Мейзеров Е.Е., Графова В.Н. и др. Особенности развития анальгетического эффекта при чрезкожной динамической электронейростимуляции // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2003. - № 3. – С. 265-267.

  10. Лувсан Гаава Очерки методов восточной рефлексотерапии. – Новосибирск: Наука, 1991. - 432 с.

  11. Мачарет Е.Л., Коркушко А.О. Основы электро- и акупунктуры. – Киев: Здоров’я, 1993. – 391 с.

  12. Ревенко А.Н., Тараканов А.В. и др. Инструкция по применению чрезкожного электронейростимулятора с биообратной связью, индивидуально-дозированного воздействия на рефлекторные зоны ЧЭНС-СКЭНАР. - Таганрог, 2004.- 70 с.



Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Многофакторный механизм скэнар-анальгезии iconОпределение показаний к эпидуральной анальгезии (ЭА)

Многофакторный механизм скэнар-анальгезии icon«Механизм мышечного сокращения»

Многофакторный механизм скэнар-анальгезии iconСолнечные пятна, динамика и механизм их образования, способы их учета в экологии и астрофизике. ”

Многофакторный механизм скэнар-анальгезии icon1 Настоящий документ определяет механизм и порядок формирования денежного вознаграждения за труд сотрудников коммерческого отдела. 2

Многофакторный механизм скэнар-анальгезии icon«Санкт-Петербургский государственный архитектурно-строительный университет»
Организационно-экономический механизм управления инвестиционно-строительными проектами с участием иностранного капитала

Многофакторный механизм скэнар-анальгезии iconЗадачи: сформировать представления о функциях тонкого и толстого кишечника; раскрыть механизм всасывания в тонком кишечнике, барьерную роль печени; познакомить с заболеванием аппендикса аппендицитом. Ход урока

Многофакторный механизм скэнар-анальгезии iconЗадачи. Выяснить, как осуществляется механизм дыхания, что такое жизненная емкость легких и значение правильного дыхания для здоровья. Тип урока: Комбинированный

Многофакторный механизм скэнар-анальгезии icon«Строение и функции кожи»
Углубить представление об обмене веществ, гомеостазе; Раскрыть механизм терморегуляции организма; Познакомить с мерами первой помощи...

Многофакторный механизм скэнар-анальгезии icon531. 5 Еще раз о эмпирическом законе всемирного тяготения и гравитационном колебании «элементарных» и ультроэлементарных вещественных частиц
Приводятся сведения из истории открытия эмпирического закона всемирного тяготения и уточняется механизм гравитационного колебания...

Многофакторный механизм скэнар-анальгезии iconМеханизм возникновения и методы лечения позвоночной грыжи
Как следствие – развитие позвоночной грыжи, которую часто называют болезнью XXI века. К сожалению, данная болезнь с каждым годом...



База данных защищена авторским правом © 2016
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
поиск