Хирургия глубинных образований головного мозга с использованием стереотаксического метода icon

Хирургия глубинных образований головного мозга с использованием стереотаксического метода





Скачать 365.25 Kb.
НазваниеХирургия глубинных образований головного мозга с использованием стереотаксического метода
Дата конвертации22.05.2013
Размер365.25 Kb.
ТипДокументы





Хирургия глубинных образований головного мозга

с использованием стереотаксического метода


Гвоздев П.Б.


Уральский межтерриториальный нейрохирургический центр им. проф. Д.Г. Шеффера,

(Свердловский онкологический диспансер)

Россия 620036 Екатеринбург ул. Соболева 29, тел. 376-99-53


ВВЕДЕНИЕ

Возможности нейрохирургии за последние десятилетия значительно расширились, что связано как с улучшением самой микрохирургической техники, так и с совершенствованием хирургической и диагностической аппаратуры. Широкое внедрение в практику средств нейровизуализации (КТ, МРТ) позволило сделать диагностику внутричерепной патологии более информативной на ранних этапах заболевания, тем самым реализовалось важное условие минимально инвазивной нейрохирургии - точное определение нахождения патологического очага.

Несмотря на раннюю выявляемость новообразований головного мозга, имеющих малые размеры и зачастую расположенных глубоко в мозговом веществе и (или) в функционально важных его зонах, существуют трудности, связанные с тактикой ведения пациентов с такой патологией. Они обусловлены сложностью интраоперационного поиска и удаления глубокорасположенных образований, а также риском появления или нарастания неврологической симптоматики после хирургических манипуляций.

Внедрение навигационных систем привело к снижению травматичности операции, снижению процента осложнений, а также повысили радикальность удаления опухолей. Множество проведенных исследований показали возможности безрамочной навигации в нейроонкологии. Тем не менее, критично оценив преимущества и недостатки метода, исследователи пришли к мнению о наибольшей эффективности помощи навигации только в отношении к “неподвижным” новообразованиям. Тогда как проблема хирургии “подвижных” образований головного мозга малого размера, вызывающих дислокацию мозговых структур, образований с выраженным перитуморозным отёком, приводящих к интраоперационному изменению анатомии актуальна до сих пор. Трудности в поиске и удалении именно глубинных очагов (образования подкорковых ядер, таламуса, внутренней капсулы), а также образований, расположенных в непосредственной близости к функционально важным структурам, наиболее чреваты осложнениями в виде появления или нарастания неврологической симптоматики.

В нашем исследовании совмещена точность и надёжность рамочного стереотаксиса с зеркальной ретракторной системой для поиска и атравматичного удаления очагов головного мозга. В данной работе применены принципы минимально инвазивной хирургии к хирургии образований глубинной внутримозговой локализации, что позволило приблизить само хирургическое вмешательство по интенсивности воздействия на вещество мозга к диагностической стереотаксической биопсии.


ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ


Техника рамочной навигации использовалась в 46 оперативных вмешательствах с 2002 г., выполненных по поводу патологических образований головного мозга глубинной локализации, либо расположенных вблизи функционально важных зон головного мозга. Всего было прооперировано 43 пациента, удалено 46 образований, из них 23 у мужчин и 23 у женщин. Возраст пациентов колебался от 7 до 73 лет и в среднем составил 42 года.

Из 46 супратенториальных образований 27 было расположено в левом полушарии, 19 - в правом. Варианты локализации патологических процессов представлены на диаграмме.


В 27 наблюдениях очаг располагался в функционально важных зонах мозга или был расположен таким образом, что традиционный проекционный доступ к нему с большой вероятностью мог бы привести к появлению или нарастанию очаговой неврологической симптоматики. В 14 наблюдениях очаг располагался на глубине под первичной моторной и сенсорной корой, в 5 случаях - вблизи зоны моторной речи (Брока) или её проекционных путей. В 4 наблюдениях очаг располагался вблизи оптической радиации и вызывал зрительные нарушения.

Морфологическая структура удалённых патологических процессов представлена в таблице.


Морфологическая структура

Количество

Процент

Глиальная опухоль

21

46%

Метастаз

18

40%

Кавернозная ангиома

5

10%

Артериовенозная мальформация

2

4%

Всего

46

100%


В исследование было включено 5 пациентов с множественным поражением головного мозга. Все они имели статус по Карновскому не ниже 70.

В группе образований головного мозга в 29 случаях (74%) по данным МРТ, проводимой для интраоперационной разметки, был обнаружен перитуморозный отёк, в 15 случаях (38%) отёк был значительно выражен, и у 9 пациентов (23%) приводил к дислокации срединных структур.

Размеры образований представлены в таблице 5. Наибольшее количество патологических процессов представлено очагами размерами 21-30 мм.


Размер очага

Количество

10 - 20 мм

16

21 – 30 мм

17

более 30 мм

13



Варианты глубины расположения очагов

(использована классификация, предложенная R.R. Sharma 1994)

Глубина расположения

Количество

Субкортикально (до 3 см)

6

Белое вещество (более 3 см)

24

Боковой желудочек

6

Таламус, подкорковые ядра, третий желудочек

10


В таблице показано, что наибольшее количество очагов находилось на глубине значительно большей, чем 3 сантиметра от поверхности коры, что составило бы затруднения в поиске и удалении традиционным способом.

Хирургический доступ к глубинным образованиям мозга может усугубить очаговые неврологические симптомы или вызвать появление новых. Поэтому с учётом функциональной значимости различных отделов мозга должна быть выбрана наиболее безопасная траектория доступа, которая не всегда может совпадать по величине с минимальным расстоянием от коры до образования, то есть с глубиной. В таблице приведены данные о длине траекторий.


Длина траектории

Количество

Не более 20 мм

4

21 – 50 мм

22

более 50 мм

20



МЕТОДИКА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА


Все проведённые хирургические вмешательства были выполнены под тотальной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией лёгких. Исследование пациента на томографе проводилось с аппаратом высокочастотной ИВЛ. В операционной вентиляция проводилась на аппарате Drager – Fabius в режиме нормовентиляции с контролем газов крови и гемодинамики.


Кольцо стереотаксического модуля (раму) фиксировали четырьмя пинами к черепу пациента в положении близком к тому, при котором плоскость кольца перпендикулярна аксиальной линии черепа. Благодаря наголо выбритой голове пациента, достигалась лучшая визуализация при размещении пинов. Избегали неоправданно более высокого расположения кольца, что могло бы способствовать его аксиальному смещению (соскальзыванию) во время транспортировки или сверления, вызвав тем самым смещение цели в стереотаксическом пространстве. К кольцу фиксировали систему локализаторов для МРТ исследования, включающую в себя 4 лепестка, содержащих каждый по 3 капилляра с МРТ контрастным содержимым. После чего пациента транспортировали на томограф (рис.1). Высокая точность и качественная визуализация при МРТ исследовании заставили нас отказаться от выбора цели и расчётов траектории по данным КТ.


Р
ис.1. МРТ локализатор закреплён на стереотаксическом кольце


Исследования производили в аксиальных плоскостях, не получая при этом сколько - нибудь значимых артефактных помех от кольца. Голову пациента с кольцом и локализатором располагали в катушке МРТ PHILIPS GYROSCAN NT5 с углом поворота кольца по оси относительно нулевого ориентира катушки на 0 градусов. МРТ исследование проводилось в режимах TIW(3D)TFE, ART(3DI)MC – режим МРТ – АГ. Получали 180 параллельных кольцу (аксиальных) срезов в режиме TIW(3D)TFE с шагом 0.9 мм, матрицей 512 и 200 сканов с матрицей 256 в режиме ART(3DI)MC с шагом 0.6 мм (рис.2). Полученные данные по локальной сети в формате Dicom передавались на планирующую систему в операционную комнату. Пациента в наркозе перемещали в операционную. Фиксировали кольцо к операционному столу посредством адаптера Mayfield. Положение пациента на операционном столе выбиралась с учётом области расположения образования и предполагаемого места трепанации.



Рис.2. Пациент на МРТ. Голова пациента с фиксированным кольцом и МРТ локализатором расположена в катушке томографа.


Стереотаксические расчёты при планировании доступа осуществлялись в предоперационной комнате на персональном компьютере с программным обеспечением для навигации (Stryker). Каждая сканограмма 2 серий аксиальных исследований в режимах TIW(3D)TFE и ART(3DI)MC содержала 12 референтных меток, созданных системой локазизации при сканировании. Каждая референтная метка на каждом скане оцифровывалась автоматически посредством алгоритма определения яркости. В результате этого происходила привязка системы координат мозга пациента к системе координат стереотаксического аппарата. Ориентация сканограмм по оси Z осуществлялась по референтным меткам, создаваемых наклонными капиллярами лепестков локализатора. Полученное в результате компьютерного преобразования множество пространственно ориентированных кубических вокселов (voxels) отражают суть объёмной реконструкции сканограмм. Программное обеспечение позволяло создавать реконструкции по любой плоскости сечения мозга пациента – сагиттальной, фронтальной, в том числе и по плоскости, перпендикулярной траектории доступа к образованию (рис. 3).

Р
ис.3. Трёхмерная реконструкция МРТ пациента с метастазом левой лобной доли.


Планирование доступа производилось как по сериям МРТ, так и по сериям МРТ - АГ, после их взаимосовмещения наиболее простым и точным методом – методом совмещения референтных точек на аксиальных сканах. Программное обеспечение при работе с изображениями мозга позволяло оценить топографию, размеры образования, его взаимоотношения с прилежащими структурами. Производилось построение 3х мерных реконструкций мозга, его сосудистой сети и самого патологического процесса. Учитывались выраженность перифокального отёка при опухолевых поражениях, а также особенности анатомии, заполнения и дренирования сосудов при артериовенозных мальформациях (рис. 4). В некоторых случаях, например, при выраженном метастатическом отёке с деформацией прилежащих борозд и извилин, а также в случаях расположения образования вблизи или непосредственно в подкорковых ядрах, для ориентации относительно моторной зоны коры (прецентральной извилины) или зоны моторной речи использовалось накладывание атласов Talairaсh и (или) Schaltenbrand на МРТ реконструкции (рис. 5).





Рис. 4. Планирование доступа к опухоли левой лобно-теменной доли. Жёлтым цветом на аксиальной, фронтальной и сагиттальной реконструкциях показана спланированная траектория с доступом через кору теменной доли.

Р
ис. 5. Планирование траектории доступа к метастазу левой лобной доли (траектория показана жёлтым цветом). Для удобства ориентации и оценки смещения борозд произведено наложение атласа Talairaсh на МРТ реконструкции.


В процессе планирования намечались две точки: точка – цель и точка входа. Точкой – целью выбиралась геометрически центральная точка образования. При метастатических поражениях и глиальных опухолях этой точкой было место пересечения середины наибольшего диаметра опухоли с двумя перпендикулярами к нему. При артериовенозных мальформациях (2 наблюдения) целью являлся центр аномального изменённого сосудистого скопления, объёмно реконструируемого по МРТ-АГ.

При выборе траектории доступа учитывалось соотношение локализации патологического процесса с надлежащими и прилежащими функционально важными зонами мозга, а также учитывалась глубина расположения очагов. Так, например, к очагам, расположенных не глубже 3 см (6 наблюдений), доступ планировался в большинстве случаев по кратчайшей траектории транскортикально. В 12 наблюдениях траектория доступа к образованиям, расположенным в глубине по проекции к моторной коре, планировалась премоторно или ретромоторно, избегая прямого проекционного доступа, способного вызывать послеоперационный неврологический дефицит. Приоритет отдавали более протяженной, но функционально менее травматичной траектории (рис. 6).

Р
ис. 6. Планирование траектории доступа к опухоли паравентрикулярной локализации премоторным подходом с сохранением двигательной коры. На фронтальной, сагиттальной и аксиальной МРТ реконструкциях жёлтым цветом показаны контуры опухоли и траектория доступа


Для глубоких супратенториальных процессов, кроме образований височной доли, использовали парамедианные доступы. Для образований, расположенных в белом веществе лобных долей, передних отделов таламуса или передних отделов боковых желудочков точку входа располагали кпереди от коронарного шва, на 2-4 см латеральнее срединной линии. Планировали траекторию доступа к образованиям белого вещества теменно – затылочной доли, задних отделов бокового желудочка, задних отделов мозолистого тела, задних отделов таламуса и пинеальной области через теменную и теменно - затылочную область латеральнее срединной линии на 4 - 5 см. Расположение точек входа в этих областях позволяло сделать доступ наименее травматичным, так как последний проходил параллельно проекционным волокнам белого вещества (внутренней капсулы). К образованиям медиальных отделов височной доли траектория доступа планировалась через кору височной доли.

Окончательное планирование наиболее безопасного места локализации церебротомии осуществлялось с учётом расположения близлежащих борозд. Большинство подобных доступов для снижения инвазивности было спланировано с возможностью интраоперационного открытия борозды и выполнения церебротомии в глубине борозды (24 наблюдения). Для визуализации радиальных, глубоко простирающихся в отношении к очагу борозд и для определения их как возможный пункт входа при планировании малой краниотомии фронтальные (коронарные) МРТ реконструкции давали наиболее ценную информацию.

Существовала некоторая трудность при планировании доступа к метастатическим поражениям из-за зачастую выраженного метастатического отёка. При метастатических поражениях в большинстве случаях надлежащие борозды были сдавлены отёкшими прилежащими извилинами и не идентифицировались на МРТ. Планирование транссулькального доступа при этом осуществлялось по МРТ-АГ коронарным и ортогональным к доступу реконструкциям, на которых визуализировались сосуды борозд, что позволяло судить о расположении и форме борозды. Для уменьшения вероятных осложнений, связанных с ранением и коагуляцией корковых сосудов, выбирались те участки поверхности коры, где отсутствовали крупные сосуды, визуализированные на МРТ (МРТ- АГ) (рис. 7).



Рис. 7. Спланирована траектория доступа к опухоли глубинных отделов левой теменной доли.

а. Реконструкция плоскости сечения, перпендикулярной к траектории доступа. Конвекситальная вена, прилежащая к опухоли (стрелка)

б., в. Две взаимно перпендикулярные МРТ реконструкции, выполненные по плоскостям, проходящим через линию траектории доступа (жёлтый цвет). Стрелки указывают на конвекситальные вены

г. Аксиальная МРТ реконструкция, проходящая через центр опухоли


В процессе планирования намечалась траектория доступа к образованию. В некоторых случаях применялась методика выбора дополнительных точек- целей в опухолевом окружении (Lerch 1995), используя их как опорные точки для пространственной ориентации при удалении глиальных новообразований. В 9 случаях планирования траектории к глиальным опухолям кроме точки в центре опухоли в 9 наблюдениях дополнительно намечались 4 точки по границам опухоли. К этим дополнительным целям тоже конструировались траектории из точки входа, одинаковой для всех траекторий. На создаваемых ортогональных к основной траектории МРТ реконструкциях визуализировались такие “боковые” траектории, которые чётко указывали на расположение границ опухоли и служили ориентирами при резекции в боковых направлениях по отношению к траектории доступа.

Полученные ортогональные, а также сагиттальные, фронтальные реконструкции, аксиальные снимки в дальнейшем выводились на операционный жидкокристаллический монитор для пособия на этапе непосредственного удаления патологических очагов.

Вышеупомянутые предпочтения реализовывались при планировании, однако окончательные и решающие изменения подхода производились интраоперационно в виде коррекции траектории после вскрытия твёрдой мозговой оболочки. Эти небольшие изменения были легко осуществимы в силу возможности данной модели стереотаксической системы, основанной на принципе “цель в центре дуги” и были необходимы для избежания ранения конвекситальных сосудов, а также для точного совмещения траектории доступа с бороздой после раскрытия арахноидальной оболочки в условиях некоторой дислокации ткани мозга.


Все манипуляции производились с использованием стереотаксической дуга - центрированной рамочной системы ZDTM Leibinger Stryker (рис. 8).



Рис. 8. Стереотаксический модуль в сборе


Данная стереотаксическая система совместима с КТ и МРТ. Система удобна при выставлении значений координат для точки – цели. Будучи дуга - центрированной, система позволяет осуществлять все возможные операционные траектории доступа из любой точки по конвекситальной поверхности полушарий головного мозга, а также легко изменять наклон траектории с учётом интраоперационных особенностей анатомии без ущерба для точности попадания в спланированную цель.

Голова пациента в стереотаксическом кольце фиксировалась к операционному столу посредством адаптера Mayfield. Положение пациента и его головы выбиралось таким образом, чтобы траектория доступа была приближена к вертикальной оси и была удобной для совмещения с оптической осью микроскопа (рис. 9).


Р
ис. 9. Положение пациента на операционном столе. Стереотаксическое кольцо жёстко фиксировано к столу


При парасагиттальных премоторных, моторных, височных доступах пациент располагался на спине с поворотом головы в сторону, противоположную к стороне доступа. При доступах через теменную, затылочную доли производилась укладка больного на бок. После обработки операционного поля к стереотаксическому кольцу монтировалась стереотаксическая дуга. Выставлялись координаты для получения спланированной траектории. Намечалась точка на скальпе, которая соответствовала точке прохождения траектории доступа. Также определялись границы предполагаемого рассечения мягких тканей. Производился дугообразный разрез и трепанация черепа краниотомом или корончатой фрезой с центром на траектории стереотаксического доступа. Подавляющее большинство краниотомий имели диаметр 35 мм (рис. 10).

Р
ис.10. Определение места трепанации с последующим рассечением мягких тканей


ТМО вскрывалась крестообразно. Ввиду малого размера трепанационного окна и малого размера открытия ТМО истечение ликвора по конвекситальному субарахноидальному пространству было минимальным, что позволяло в дальнейшем избежать интраоперационного изменения анатомии. С помощью стереотаксической указки намечали место запланированной церебротомии при трансгиральном доступе или находили борозду. В некоторых случаях подход был адаптирован под анатомические особенности, выявленные после вскрытия ТМО. Это диктовалось более “достоверной” картиной, получаемой при визуальном осмотре поверхности коры. Адаптация заключалась в смещении траектории – радиуса стереотаксической дуги, чтобы точка пересечения траектории с поверхностью полушария располагалась в наиболее безопасном месте. Чаще всего подобные изменения касались случаев с повышенным внутричерепным давлением, выраженным перифокальным отёком, дислокацией срединных структур, при которых отмечалось некоторое изменение анатомии конвекситальных отделов в зоне трепанации после её выполнения (рис. 11).


Р
ис. 11. Вскрыта твёрдая мозговая оболочка. Борозда, раскрывавшаяся при доступе (стрелка)


После проведённой коррекции микрохирургически вскрывали арахноидальную оболочку и обнажали намеченную борозду. Производили церебротомию 15 – 20 мм на поверхности извилины либо при транссулькальном доступе - в глубине борозды. Для предотвращения разрывов от перенатяжения при формировании канала ретракторами арахноидальная оболочка дополнительно рассекалась в стороны.

К дуге монтировался стереотаксический ретрактор через 45 градусный угол – адаптер. Поэтому сама дуга после установки значений координат находилась в смещённой на 45 градусов позиции относительно спланированной траектории, что удаляло дугу от операционного поля и тем самым достигалось удобство при микрохирургических манипуляциях с операционным микроскопом. Ось же стереотаксического ретрактора в точности совпадала с траекторией доступа (рис. 12).

Р
ис. 12. Стереотаксическая дуга и ретрактор. Направление оси ретрактора совпадает со спланированной траекторией доступа.


В работе использовались байонетные зеркальные ретракторы длиной 70 и 100 мм с полукружными в сечении браншами (рис. 13). Полное раздвижение браншей позволяло формировать цилиндрический канал максимальным диаметром 25 мм.




Рис. 13. Байонетные стереотаксические ретракторы с длиной браншей 100 мм (сверху на рисунке) и 70 мм (снизу на рисунке)


Стереотаксический ретрактор в сомкнутом состоянии поэтапно погружали в мозговое вещество до заданной глубины, приближаясь к образованию. Приблизившись к поверхностной границе патологического очага, бранши ретрактора раздвигали, тем самым добивались формирования цилиндрического канала диаметром 15 – 25мм (рис.14). Конструкция ретрактора позволяла создавать равномерную тракцию мозгового вещества на протяжении длины всего канала. Для предотвращения надрывов близлежащих корковых сосудов от перенатяжения при формировании канала ретракторами производили дополнительные послабляющие рассечения арахноидальной оболочки.

Р
ис. 14. Погружение ретрактора в мозговое вещество


Наибольшее количество образований в исследовании было удалено через канал диаметром 15 -17 мм. Максимально возможное разведение браншей (25 мм) использовалось в 7 случаях (2 метастаза, 5 глиальных опухолей). При выборе диаметра канала (степень раздвижения браншей ретрактора) учитывали состояние тканей окружения. Так, например отёчное вещество мозга в случаях с метастазами несколько пролабировало между браншами ретрактора в канал при чрезмерном их разведении. В то же время работа с ретрактором на глубине в подобных ситуациях создавала удобства. Бранши ретрактора фиксировали ткани окружения очага, тем самым препятствовали интараоперационному изменению анатомии в процессе удаления образования.

Манипуляции проводились с помощью длиннофокусного микроскопа Carl Zeiss при 10-20 кратном оптическом увеличении. Диссекции осуществлялись с использованием байонетного инструментария, байонетного аспиратора, биполярного коагулятора, ультразвукового аспиратора с соблюдением микрохирургических принципов (рис. 15).

Р
ис. 15. Удаление образования головного мозга через цилиндрический канал при оптическом увеличении длиннофокусного операционного микроскопа


Новообразования, размер которых превышал диаметр канала, удалялись путём внутренней декомпрессии с последующим удалением их периферических участков. Подобным образом удалялось большинство глиальных опухолей. Очаги, размер которых не превышал диаметра канала, удалялись по пограничной зоне (рис. 16).


Р
ис. 16. Схема вариантов удаления образований

а. Удаление путём диссекций по границе “мозговое вещество – опухоль”

б. Удаление опухоли путём внутренней декомпрессии


Для удобства ориентации на дисплей интраоперационного монитора выводились ортогональные обзору хирурга МРТ реконструкции операционного поля в зоне нахождения концов браншей ретрактора. Использовали заранее спланированные и установленные опорные точки в границах новообразований. Перемещая ретрактор по оси, а так же изменяя наклон траектории, достигали тотальности осмотра и удаления в глубине канала (рис. 17). Стенки полости тщательно осматривали, используя угловые зеркала.

Р
ис. 17. Этапы удаления паравентрикулярно расположенной глиальной опухоли

а. Вид в операционный микроскоп при обзоре канала, сформированного браншами ретрактора

1. Опухоль

2. Полость заднего рога бокового желудочка

3. Ретрактор

б. Диссекция по пограничной зоне. Видна вена сплетения бокового желудочка (стрелка)

в. Опухоль удалена. Гемостаз. В ране аспиратор с марлей.


После выполнения гемостаза ретрактор извлекался из канала. При манипуляциях на образованиях, окружённых выраженным перитуморозным отёком, стенки операционного канала спадались непосредственно после извлечения ретрактора. В этих случаях гемостаз проводили поэтапно, по мере пошагового извлечения ретрактора. В случаях с сосудистыми образованиями и ангиомами сузившийся мозговой канал окончательно не спадался, что позволяло через микроскоп визуализировать дно канала, тем самым контролируя гемостаз после удаления ретрактора. Твёрдая мозговая оболочка ушивалась наглухо, костный лоскут фиксировали капроновыми швами. Послойно ушивали мягкие ткани, кожу.

При нашем варианте доступа достигался превосходный косметический эффект. Максимально щадящее сохранение тканей, малый размер трепанационного окна обеспечивали быстрое заживление раны, что наиболее актуально при проведении последующей лучевой терапии (рис. 18).

Р
ис. 18. Ушивание раны


Результаты хирургического лечения глиальных опухолей


Ретракторная система, совмещённая со стереотаксическим аппаратом, была использована в 21 случае для удаления глиальных опухолей головного мозга глубинной локализации. Всего прооперировано 20 пациентов.

Морфологические варианты удалённых опухолей представлены в таблице


Гистологическая структура

Количество

Пилоидная астроцитома Grade I

1

Фибриллярная астроцитома Grade II

2

Протоплазматическая астроцитома Grade II

3

Фибриллярно – протоплазматическая астроцитома Grade II

4

Олигоастроцитома Grade II

2

Олигодендроглиома Grade II

1

Анапластическая астроцитома Grade III

6

Глиобластома Grade IV

1

Ганглиоглиома Grade I

1

Всего

21



Распределение глиом по их размерам

Наибольший диаметр

Количество

10 - 20 мм

3

20 - 30 мм

8

более 30 мм

10



Варианты удаления глиом

Варианты вмешательств

Количество

Биопсия

3

Частичное удаление

2

Субтотальное удаление

8

Тотальное удаление

8



Р
ис. 19. Пример. Планирование доступа к образованию левой теменной доли (траектория выделена красным цветом) и левой лобной доли (траектория выделена жёлтым цветом) по МРТ реконструкциям.


Р
ис. 20. Пример. Планирование траектории доступа к опухоли глубинных отделов левой лобной доли через премоторную кору.


Р
ис. 21. Пример. Планирование траектории доступа к образованию левого бокового желудочка по сериям МРТ. Жёлтым цветом показана траектория


Р
ис. 22. Аксиальные снимки МРТ и КТ пациентки с опухолью бокового желудочка

а. Предоперационная МРТ, аксиальные проекции. Видна опухоль бокового желудочка (стрелка)

б. Послеоперационная КТ, аксиальные проекции. Состояние после удаления опухоли


Результаты хирургического лечения метастазов


По поводу метастатических поражений головного мозга прооперировано 16 пациентов. Всего удалено 18 метастазов глубинных локализаций. У двух пациентов было проведено одномоментное удаление обоих очагов, расположенных в одном наблюдении в лобной и теменной доле разных полушарий головного мозга, в другом - в теменной и затылочной доле разных полушарий.

Процентное соотношение источников метастатического поражения представлено на диаграмме.


Источники метастазирования



Особенности

локализации, а также размер образований повлияли на полноту их удаления. В подавляющем большинстве наблюдений была достигнута высокая тотальность удаления (таблица).


Варианты вмешательств

Количество

Биопсия

1

Частичное удаление

-

Субтотальное удаление

2

Тотальное удаление

15


Минимизируя трепанационное окно, размер кортикального рассечения (в среднем 15 мм) и арахноидального вскрытия, добивались уменьшения истекания ликвора. Вышеперечисленные особенности позволяли избежать массивного смещения мозгового вещества и границ метастаза, тем самым сводилась к минимуму погрешность локации очага.

В большинстве наблюдений введению ретрактора в мозговое вещество предшествовало микрохирургическое раскрытие борозды (12 из 18). В остальных случаях использовался доступ с рассечением коры по извилине. Поводом для выбора трансгирального доступа послужил выраженный метастатический отёк, значительно сглаживающий структуры конвекситальной поверхности в месте трепанации и не позволяющий атравматично производить вскрытие борозды.


Распределение метастазов по их размерам.

Наибольший диаметр

Количество

10 - 20 мм

7

21 - 30 мм

8

более 30 мм

3


В процессе исследования была отмечена зависимость между размером метастатического очага и вариантом его удаления. Образования, превышающие по величине диаметр возможного разведения браншей ретрактора при формировании цилиндрического канала (в среднем 20 мм), удалялись путём их внутренней декомпрессии с последующим отделением остаточной массы от вещества мозга. Более широкое разведение браншей не приводило к улучшению обзора. При выраженном метастатическом отёке при чрезмерном разведении браншей мозговое вещество пролабировало в щель между ними, затрудняя обзор зоны диссекций. Кроме того, последнее вызывало ущемление мозгового вещества. Образования меньшего размера удаляли по хорошо визуализируемой пограничной зоне. Прямой обзор плоскости диссекции позволил достигать наибольшей полноты удаления.

Приводим наблюдение, иллюстрирующее возможность удаления метастатического образования головного мозга с использованием стереотаксического планирования.




Рис. 23. МРТ реконструкции при планировании траектории доступа к метастазу левой теменной доли (рак почки). Жёлтым цветом показана траектория.





Рис. 24. Вид в операционный микроскоп через канал, сформированный при раздвижении браншей ретрактора.

а. Метастаз

б. Мозговое вещество

в. Наконечник вакуумного аспиратора

г. Бранши ретрактора





Рис. 25. МРТ пациента до и после удаления.


Результаты хирургического лечения ангиом и артериовенозных мальформаций


Особенность расположения и малый размер явились показаниями для удаления 5 кавернозных ангиом и 2х артериовенозных мальформаций с помощью стереотаксического метода.

Приводим наблюдение, иллюстрирующее возможность удаления АВМ с использованием стереотаксических ретракторов. Проведённая в клинике МРТ-АГ у пациента, перенёсшего вентрикулярное кровоизлияние, показала наличие артериовенозной мальформации в области медиальной стенки треугольника левого бокового желудочка (рис. 27). Тотальная церебральная ангиография позволила уточнить характер патологии. Было обнаружено, что АВМ заполняется из задней хореидальной артерии с дренированием в вену Галена (рис. 26 ).


Р
ис. 26. МРТ-АГ до операции

а. Боковая проекция. Видна АВМ в бассейне ЗМА (стрелка)

б. Переднезадняя проекция.


Р
ис. 27. Спланирована траектория доступа к АВМ треугольника бокового желудочка через левую теменную (показана жёлтым цветом)


Использовалась укладка пациента на боку. Была выполнена краниотомия диаметром 30 мм в теменной области. После вскрытия ТМО была произведена некоторая коррекция места входа ретрактора с учётом незначительной дислокации борозды. Протяжённость траектории доступа от поверхности коры до точки – цели составила 73 мм. Удаление проводилось через канал диаметром 20 мм. Использовали ретрактор с длиной браншей 100 мм. После коагуляции афферентных сосудов АВМ была удалена (рис. 28).







Рис. 28. Вертебральные ангиограммы больного .

а. Дооперационные ангиограммы, прямая и боковая проекции. Видна АВМ вертебрально-базилярного бассейна (стрелка)

б. Послеоперационные ангиограммы, прямая и боковая проекции. АВМ удалена.


По поводу кавернозных ангиом предложенным методом прооперировано 5 пациентов. Удалено 5 ангиом глубинной локализации. Расположение очагов представлено в таблице.

Локализация

Размер

Латеральные отделы таламуса – заднее бедро внутренней капсулы

14 мм

Медиобазальные отделы правой височной доли

10 мм

Медиобазальные отделы левой височной доли

13мм

Задние отделы таламуса, подушка

30 мм

Теменная доля

20 мм


Приводим наблюдения, иллюстрирующие возможность удаления ангиом с использованием стереотаксических ретракторов.

Р
ис. 29. Пример. Реконструкции МРТ при планировании доступа к образованию левой височной доли. Жёлтым цветом показана траектория доступа к очагу. Длина траектории доступа составила 45 мм. Удаление образования проводилось с использованием ретрактора с длиной браншей 70 мм.


Р
ис. 31. Пример. Траектория доступа к ангиоме задних отделов (подушки) правого таламуса

а, б, в. Фронтальная, сагиттальная и аксиальная реконструкции, проходящие через центр очага в таламусе.

г. Реконструкция по траектории доступа (траектория выделена жёлтым цветом), проходящей через правую верхнюю теменную дольку.




Рис. 32. МРТ данные пациентки с ангиомой таламуса, динамика.

а. Предоперационное исследование. Ангиома с кровоизлиянием в задних отделах правого таламуса

б. Результаты МРТ, проведённой на 3 сутки послеоперационного периода.

в. Результаты МРТ, проведённой спустя 3 года после оперативного лечении.


обсуждение результатов хирургического лечения пациентов с образованиями головного мозга глубинной локализации


Оценка результатов оказания нейрохирургической помощи в исследовании базировалась на полноте удаления образований и на степени сохранения качества жизни пациентов. Степень тотальности удаления очагов определена по проводимому всем пациентам в раннем послеоперационном периоде МРТ исследованию. В случаях с двумя АВМ оценка полноты удаления образования проводилась по данным ангиографии. Отсутствие заполнения АВМ явилось критерием для отнесения этих пациентов к группе с тотально удалённым очагом.

В 30 наблюдениях из 46 удалось добиться тотального удаления очага. При этом 67% больных, которым проведена тотальная резекция, были прооперированы с использованием ретрактора с короткими (70 мм) браншами (таблица ).


Степень удаления

Количество

Процент

Биопсия

4

8%

Частичное удаление

2

4%

Субтотальное удаление

10

22%

Тотальное удаление

30

65%


Исследуя полноту удаления образований и длину траектории к ним от коры конвекситальной поверхности полушарий, не было обнаружено статистически значимой зависимости между этими критериями (r= 0.4472, p= 0.45) (таблица). То есть отдалённые от коры образования удалялись с таким же процентом тотальности, что и образования, расположенные на глубине до 30 мм.


Зависимость полноты удаления образований головного мозга от длины траекторий*

Длина траектории

Количество очагов

Количество удалённых тотально

не более 30 мм

6

4 (66%)

31 – 40 мм

10

7 (70%)

41 - 50 мм

12

7 (58%)

51 - 60 мм

7

5 (72%)

боле 60 мм

11

7 (64%)

* следует принять во внимание, что глубина расположения очага не во всех случаях совпадала с протяжённостью траектории до очага.


Наиболее явная зависимость была обнаружена между тотальностью удаления и размерами образований (r= -0.94, p= 0.05). Мы получили данные, показывающие, что наибольшей полноты удаления удалось достичь в группе образований диаметром до 30 мм, то есть размера, величина которого была меньшей или превышала незначительно максимальный диаметр канала (до 30 мм), формируемого браншами ретрактора при их раздвижении (таблица). Это обусловлено недостаточной возможностью обзора границ диссекций при удалении обширных очагов.


Зависимость полноты удаления образований от их размеров

Размер очага

Процент тотального удаления

10 - 20 мм

94%

21 – 30 мм

82%

более 30 мм

31%


Несомненно, что на тотальность удаления повлияла и морфологическая структура образований. По нашим данным, очаги с чёткими границами, легко дифференцируемые интраоперационно, удалялись наиболее легко и более тотально. Поэтому наибольшая полнота удаления была достигнута в группе метастатических образований, ангиом и АВМ (83%, 100%, 100% соответственно). Тотальное удаление глиальных опухолей в нашем наблюдении было выполнено в 38 % случаев.

В исследовании проводилась оценка степени интраоперационного изменения анатомии мозговых структур в зоне очага. Сопоставлены величины длин траектории всех 46 доступов, полученных при планировании, с реальной длиной траектории. Реальная длина измерялась по положению конца ретрактора, подведённого в спланированную точку после выставления значений координат на стереотаксической дуге. Наибольшее несоответствие (ошибка) по направлению траектории превышало 3 мм в 4х наблюдениях. В остальных случаях интраоперационной дислокации границ образований не было отмечено.

В исследовании у 29 пациентов по результатам предоперационной МРТ имелся перифокальный отёк. Наибольший процент (69%) таких пациентов было в группе с метастатическими образованиями. В 9 наблюдениях из (29) отёк был выраженный, выходил за пределы одной доли полушария. В 7 наблюдениях дислокация срединных супратенториальных структур мозга была вызвана именно им. Выраженность метастатического отёка не повлияла на полноту удаления образований (таблица).


Зависимость между тотальностью удаления образований и выраженностью перифокального отёка

Выраженность перифокального отёка

Количество

Количество тотально удалённых

Нет отёка

17

10 (59%)

Умеренно выражен

13

8 (62%)

Выраженный отёк

9

7 (78%)

Отёк с явлениями дислокации

срединных структур

7

5 (72%)


Отсутствие зависимости между этими признаками позволяет заключить, что малый размер трепанации и фиксация мозгового вещества браншами ретракторов позволяют точно находить и удалять патологические очаги в условиях перифокального отёка, способного провоцировать значимые ошибки навигации. Кроме того, отсутствие редислокаций, имеющих место при обширных краниотомиях тоже позволяет избежать погрешностей в навигации. Удаление образований в условиях отёка мозгового вещества по ходу доступа с использованием статичной фиксации ретрактором одинаково удобно как при удалении наиболее поверхностных образований, так и глубоких.


Оценка общего состояний прооперированных пациентов производилась на 3 и 10 сутки послеоперационного периода. Отмечена положительная динамика у 13 пациентов как по сравнению с предоперационным статусом, так и в течение первых десяти суток наблюдения, которая была обусловлена регрессом общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Наиболее отчётливо отмечен регресс эпилептических припадков клинически и по положительной динамике послеоперационной ЭЭГ.


Послеоперационное неврологическое тестирование на 10 сутки (таблица).

Динамика очаговой неврологической симптоматики в послеоперационном периоде

(по данным оценки на 10 сутки после операции)

Симптомы

До операции

Улучшение

Без динамики

Ухудшение

Гемипарез

23

12

9

2

Монопарез

6

5

1

-

Эпилептические припадки

16

14

2

-

Афатические нарушения

8

4

4

-

Сенсорные нарушения

10

2

8

-

Зрительные нарушения

4

-

-

-

Отсутствие симптомов

4

-

4

-


Неврологические осложнения в виде нарастания очаговой симптоматики в раннем послеоперационном периоде (3е сутки) наблюдались у 6 пациентов. Из них у четырёх к 10 суткам послеоперационного периода отмечен регресс симптомов до исходного уровня. Таким образом, процент осложнений хирургического лечения в нашей группе составил 4.4%. Летальных случаев не было. Хирургических осложнений (послеоперационные гематомы, нагноение раны, ликворея, менингит, прокалывание пином синуса и др.) не было.

Количество осложнений, связанных с самим вмешательством, вполне соответствует результатам, полученным исследователями при выполнении стереотаксических биопсий (таблица). Это факт подтверждает схожесть интенсивности воздействия на вещество мозга стереотаксических резекций со стереотаксическими биопсиями, свидетельствуя о малой травматичности метода. Процент послеоперационных осложнений в исследуемой группе наблюдений значительно ниже процента осложнений, полученных при традиционном открытом хирургическом удалении .


Литературные данные об осложнениях при стереотаксических манипуляциях

Автор

Год

Осложнения %

Смертность

%

Кол-во наблюдений

Ostertag C.B. 160]

1980

3.0

2.3

302

Apuzzo M.L.J. [18]

1983

4.0

0

300

Lunsford L.D. [139]

1984

5.9

0

102

Kelly P.J. [123]

1988

6.7

0

45

Wild A.M. [227]

1990

8.5

2.5

200

Heilbrun M.P. [94]

1990

6.5

1.7

357

Hassenbusch S.J. [88]

1991

6.7

6.7

15

Gomez H. [81]

1993

10.8

0

501

Sharma R.R. [192]

1994

1.4

0

74

Barnstein M. [30]

1994

6.3.

3.0

300

Sharma G.R. [193]

2003

5.9

2.5

118


Низкий процент послеоперационных осложнений в нашем ряду пациентов с очагами глубинной локализации связан с проведением тщательного предоперационного планирования траектории по сериям МРТ, а также с минимизацией травмы мозгового вещества мозга стереотаксическими ретракторами. Стереотаксическая локация образований малого размера позволила осуществлять доступ к ним по наиболее щадящей траектории с сохранением функционально важных зон. Анализ индивидуального расположения сосудистой сети в каждом случае значительно снизил риск геморрагических осложнений. Малый размер кожно- апоневротического лоскута актуален при проведении наружной лучевой терапии в плане комплексного лечения новообразований. Минимизация разреза мягких тканей и трепанации значительно снизила риск послеоперационных воспалительных осложнений и ускорила заживление раны.

Длительный поиск образований головного мозга с проведением излишних диссекций являются одной из основных причин неврологических осложнений в послеоперационном периоде. Стереотаксический доступ при подходе к патологическим очагам малого размера и глубинной локализации в нашем исследовании позволил полностью избежать подобных трудностей.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Использование стереотаксической системы и байонетных ретракторов, значительно упростило интраоперационный поиск глубокорасположенных патологических очагов малого размера и снизило травму вещества мозга. Малое раскрытие твёрдой мозговой оболочки наряду со статичной фиксацией ретрактором мозгового вещества предотвратило интраоперационное изменение анатомии, максимально реализуя точность нейронавигации.

Для снижения риска возникновения неврологического дефицита направление протяжённых траекторий доступов к глубинным образованиям целесообразно ориентировать параллельно ходу проекционных волокон белого вещества. Так для образований, расположенных в белом веществе лобных долей, передних отделов таламуса или передних отделов боковых желудочков точку входа необходимо располагать кпереди от коронарного шва с вариациями отклонения от срединной линии. Планирование доступов к образованиям белого вещества теменно – затылочной доли, задних отделов бокового желудочка, задних отделов мозолистого тела, задних отделов таламуса и пинеальной области оптимально проводить через теменную и теменно - затылочную область. К образованиям медиальных отделов височной доли траекторию доступа целесообразно планировать через кору височной доли.

Положительная динамика неврологического статуса и низкий процент хирургических осложнений по сравнению с традиционным методом удаления обусловили тенденцию к сохранению и повышению качества жизни прооперированных пациентов с метастатическими образованиями, глиальными опухолями, ангиомами артериовенозными мальформациями. Процент неврологических осложнений, связанных с самим вмешательством соответствует результатам, полученным исследователями при выполнении пункционных стереотаксических биопсий. Это факт подтверждает схожесть интенсивности воздействия на вещество мозга стереотаксических резекций со стереотаксическими биопсиями. Процент послеоперационных осложнений в нашей группе наблюдений значительно ниже процента осложнений, полученных при традиционном открытом хирургическом удалении.

В исследовании не было отмечено достоверной зависимости между протяжённостью траектории к образованиям (глубиной расположения очагов) и полнотой их удаления. Таким образом, глубоко расположенные очаги при использовании данного метода удалялись так же тотально, как и поверхностно расположенные. Обнаружена достоверная обратная зависимость между тотальностью удаления и размерами образований. Также отмечена зависимость полноты удаления от морфологической структуры образований. Так очаги, имёющие чётко визуализируемые границы интраоперационно, были удалены с высоким процентом тотальности. Степень выраженности перифокального отёка не влияла на качество удаления образований глубинной локализации.

Показаниями к предложенному методу удаления следующие:

А. Патологические очаги, размер которых не превышает диаметр канала, формируемого полукружными браншами стереотаксического ретрактора, или превосходит его по величине незначительно.

Б. Хорошо дифференцируемые на МРТ границы образований.

В. Очаги глубинной локализации с выраженным перифокальным отёком, способным вызвать дислокационные изменения анатомии при использовании традиционной обширной трепанации и вскрытия твёрдой мозговой оболочки.

Г. Образования головного мозга, доступ к которым невозможно атравматично осуществить по наиболее короткой траектории ввиду её прохождения через функционально важные зоны коры головного мозга.

С практической точки зрения важно отметить:

1. Представляется возможным использовать стереотаксическую рамочную систему совместно с полукружными байонетными ретракторами для снижения риска возникновения или нарастания неврологического дефицита при хирургическом лечении пациентов с образованиями головного мозга глубинной локализации за счёт предоперационного планирования оптимального доступа с учётом анализа расположения функционально важных и анатомически “опасных” зон.

2. В ситуации множественного, равнозначного по размеру метастатического поражения мозгового вещества в условиях удовлетворительного состояния пациента со стабильным состоянием основного соматического очага для одномоментного малотраматичного удаления образований можно рекомендовать предложенный метод.

3. Для получения более достоверных данных о морфологической структуре опухолей, а так же для снижения риска возникновения возможного паренхиматозного кровотечения рекомендуем использовать данный метод стереотаксической локации и проведения биопсии образований головного мозга через канал ретракторов под визуальным контролем забора материала.






Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Хирургия глубинных образований головного мозга с использованием стереотаксического метода icon14 Физиология головного мозга Часть I. Ствол головного мозга

Хирургия глубинных образований головного мозга с использованием стереотаксического метода iconРанения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Ранения и повреждения грудной клетки и ёё органов. Ранения и повреждения живота ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Класификация повреждений черепа
Класификация повреждений черепа. Повреждения черепа и головного мозга подразделяют на закрытые и открытые (ранения)

Хирургия глубинных образований головного мозга с использованием стереотаксического метода iconМорфологические основы динамической локализации функций в коре полушарий большого мозга (центры мозговой коры)
Ние локализации функций в коре головного мозга имеет огромное теоретическое значение, так как дает представление о нервной регуляции...

Хирургия глубинных образований головного мозга с использованием стереотаксического метода icon1. Психика как свойство мозга. Функции психики и их значение Психика есть свойство или функция головного мозга. Абудучи свойством мозга и завися от качества нер

Хирургия глубинных образований головного мозга с использованием стереотаксического метода iconВызванные потенциалы головного мозга

Хирургия глубинных образований головного мозга с использованием стереотаксического метода iconАрхитектоника коры больших полушарий головного мозга

Хирургия глубинных образований головного мозга с использованием стереотаксического метода iconСерое и белое вещество головного и спинного мозга

Хирургия глубинных образований головного мозга с использованием стереотаксического метода iconПочему нужно знать физиологию головного мозга психологу? 2

Хирургия глубинных образований головного мозга с использованием стереотаксического метода iconК и м валерий Иргюнович микрохирургическая анатомия твердой оболочки головного мозга на внутреннем основании черепа

Хирургия глубинных образований головного мозга с использованием стереотаксического метода iconОптимизация хирургического лечения заболеваний органов забрюшинного пространства с использованием лапароскопического доступа 14. 00. 27 Хирургия 14. 00. 40 Урология



База данных защищена авторским правом © 2018
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
поиск