Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра icon

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра





НазваниеПрактические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра
страница6/8
Дата конвертации30.04.2013
Размер1.82 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Эхокардиография — высокоинформативный неинва-зивный метод исследования сердца, основанный на исполь­зовании импульсного отражения ультразвука. Эхокардиограф имеет датчик, излучающий импульс ультра­звука с частотой около 5 МГц и воспринимающий его отражение — эхосигналы. Отраженные ультразвуко­вые волны регистрируются на экране осциллоскопа в виде эхокардиограммы.

Схема сагиттального сечения сердца и стандарт­ные позиции ультразвуковой локации:






/, У/, ///—стандартные позиции ультразвуковой локации сердца; пунктир­ные стрелки — промежуточные положения датчика; Г — трудина; ГС — грудная стенка; ПСПЖ— передняя стенка правого желудочка; ПЖ — правый желудочек (полость); МЖП — межжелудочковая перегородка; ЛЖ— левый желудочек (полость); ПСМК — передняя створка митраль­ного клапана; ЗСМК — задняя створка митрального клапана; ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; ЗПМ — задняя папиллярная мышца; А — аорта; ЛП — левое предсердие; ЭН — эндокард; ЭП — эпикард.


Шаг первый: При регистрации эхокардиограммы больной чаще всего находится в поло­жении на спине, головной конец кровати приподнят на 30°.

Шаг второй: Датчик эхокардиографа устанавливают в стандарт­ных точках над областью сердца, не прикрытой легкими (акустическое окно). Как правило, этот участок распо­ложен от II до V межреберья в пределах 2—3 см снаружи от левого края грудины.

Шаг третий: Придавая датчику различные наклоны, осуществляют локацию разных отделов сердца. С грудной клеткой датчик соприкасается через безвоз­душную среду (вазелин, глицерин).

Шаг четвертый: Используют одномерную (М-режим) и двухмерную (В-сканирование) эхокардиографии. Современные эхокардиографы позволяют получать двухмерное изображе­ние сердца в реальном масштабе (секторальное скани­рование).

Способ «М» дает характеристику движущихся структур, при этом движение точек разворачивается во времени. Исследование в М-режиме и двухмерная эхокардиография дополняют друг друга. Первый вид исследования наиболее информативен при оценке сердеч­ной деятельности (размер полостей сердца, толщина его стенок и перегородок, размеры аорты, легочной артерии, движение створок клапанов и т. д.), второй позволяет наглядно представить отдельные структуры сердца и их расположение.

С помощью эхокардиографии можно определить не только размеры полостей и толщину стенок предсердий, перегородки желудочков, клапанов, оценить их функцию, но и выяснить функциональное состояние миокарда, вычислить ряд показателей работы сердца.

Эхокардиография применяется в диагностике выпота в полость перикарда, вегетации при инфекционном эндо­кардите, внутрисердечной опухоли и др. Благодаря ей можно оценить эффективность хирургического или меди­каментозного лечения.


ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА


Шаг первый: При расспросе обращают внимание на жалобы- похудание, боли, диспептические явления, кровотечения. Все перечисленные жалобы, за исключением боли и кровотечения, объединяются в группу так называемых диспептических жалоб.

Эти жалобы могут быть проявлением заболеваний ряда органов и систем. Выяснение главнейшей особенности каждой жалобы является непременным условием при расспросе больного.

Шаг второй: При собирании анамнеза у больного следует ознакомиться с условиями питания. Важно установить, соблюдается ли его ритм, так как нерегулярность питания – один из наиболее важных факторов в этиологии заболевания желудка. Нужно выяснить качество пищи, фазовое её количество, режим труда и быта, возможное профессиональное злоупотребление алкоголем и курением. Чрезвычайно важно установить – за последнее время потерю в весе, малокровие, кровавые рвоты, дегтеобразный стул. Большое значение имеют сведения о перенесенных заболеваниях ЖКТ; хирургических вмешательств на органах брюшной полости, длительный прием лекарств, раздражающих слизистую оболочку желудка (аспирин, саллцилаты натрия, резерпин, стероидные гормоны, хлористый кальций и др.).

Шаг третий: при общем осмотре обращает на себя внимание значительное, доходящее до кахексии похудание, которое встречается при раке желудка и запущенных стенозах привратника. Следующим этапом является осмотр полости рта. Отсутствие значительного количества зубов не обеспечивает достаточного размельчения и переваривания пищи во рту, а наличие среди них кариозных зубов влечет за собой попадание в желудок микробной флоры.

Язык, его вид имеет свои особенности при ряде заболеваний: чистый и влажный при неосложненной язвенной болезни; обложенный серо-беловатым налетом, плохо пахнущий - при остром гастрите; сухой язык - при брюшных катастрофах и остром панкреатите; атрофический язык со сглаженными сосочками - при раке желудка, атрофическом гастрите с выраженным снижением секреторной функции и при недостаточности витаминов группы В.

Шаг четвертый: Осмотр живота обнаруживает различные отклонения от нормы при различных патологических состояниях.

Осмотр живота начинают в положении больного лежа на спине. Определяют форму живота и его величину. У здорового человека форма живота различная в зависимости от конституции.

В некоторых случаях при значительном сужении привратника удается обнаружить выпячивание в верхнем отделе живота, которое иногда видно на глаз (видимая желудочная перистальтика).

Осмотром выявляется состояние покровов брюшной стенки, развитие подкожной венозной сети, высыпаний, рубцов. У тучных

субъектов можно видеть кожные рубцы от растяжения. При осмотре устанавливаются отечность брюшной стенки, наличие в ней инфильтратов, грыжевых выпячиваний.

Шаг пятый: Пальпация живота. Из физических методов исследования для диагностики заболеваний органов брюшной полости первенствующее значение

имеет метод пальпации. Различают два вида пальпации: поверхностную ориентировочную и методическую, глубокую, скользящую, проводимую по методу Образцова — Стражеско.

Шаг шестой: Пальпация желудка. У здоровых людей удается пропальпировать большую кривизну желудка в 50-60% случаев, тогда как малая кривизна прощупывается только у лиц с резко выраженным гастроптозом. Привратник желудка прощупывается у здоровых людей в 25%.

Шаг седьмой: Перкуссия живота. В норме над брюшной полостью определяется повсюду тимпаничес-кий перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком.

|При метеоризме, когда тоже отмечается увеличение живота, перкуторный звук над брюшной полостью повсюду тимпанический.

Шаг восьмой: Аускультацию применяют в основном для определения размеров и положения некоторых органов (желудка, печени) и оценки двигательной функции кишечника. Метод приемлем как дополнение к пальпации и перкуссии.


Функциональные методы исследования в гастроэнтерологии.

Желудочное зондирование.

Методика проведения:

Шаг первый: утром, натощак пациенту вводится тонкий резиновый или полимерный зонд, на глубину, равную расстоянию от зубов до пупка и еще плюс 2-3 см, что позволяет ввести зонд в нижнюю треть желудка. Время, от начала введения зонда до извлечения содержимого желудка, не превышает 5 минут, в противном случае секрет будет отражать реакцию на механическое раздражение.

Шаг второй: исследование проводится сидя, с помощью отсасывающего устройства. Сначала в течение 5 минут отсасывают натощаковую порцию желудочного содержимого, в дальнейшем, в течение одного часа, собирают 4 порции (с интервалом в 15 минут) – базальный секрет.

Шаг третий: после окончания сбора базального секрета вводится раздражитель кислотопродукции для получения стимулированного секрета. В качестве стимулятора используется пептагастрин 0,025% р-р, его вводят под кожу из расчета 0,006 мг/кг массы тела больного или гистамин в виде 0,1% р-ра, подкожно из расчета 0,008 мг\кг массы тела (но не более 0,5мл на введение).

Противопоказания для введения гистамина:

А) артериальная гипертония

Б) аллергические заболевания

В) лихорадка

Г) органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

Д) почечная недостаточность

Е) угроза или явное кровотечение из пищеварительного тракта.

Шаг четвертый: в течение последующего часа собирают 4 порции (каждые 15 минут) – стимулированная секреция.

Шаг пятый: в каждой порции желудочного сока определяют объем, наличие слизи, примеси дуоденального содержимого, крови, концентрацию свободной, связанной соляной кислоты, общую кислотность.

У здоровых детей базальная секреция обычно меньше последовательной. Количество желудочного содержимого натощак у детей школьного возраста составляет до 30 мл, базальная секреция по сумме 4 порций – 50-100 мл, последовательная (стимулированная) секреция по сумме 4 порций – 50-110 мл. Концентрация свободной соляной кислоты в порции, полученной натощак 0-15 тир.ед, в базальном секрете – 10-28, а в последовательном – 20-40 титр.ед. Наиболее точно кислотообразующую функцию желудка определяют по абсолютному количеству соляной кислоты – дебит соляной кислоты. Дебит – час соляной кислоты рассчитывается по формуле:

Д = 0,365 х (V1E1 + V2E2 + …), где

Д – кислотная продукция мэкв или мг

V – Объем одной порции желудочного сока, мл

Е – концентрация соляной кислоты, титр.ед.

Дебит – час свободной кислоты у здоровых детей в базальном секрете 20-100 мг, в последовательном – 40-180 мг.

При оценке желудочной секреции следует учитывать различные ее типы: нормальный, возбудимый, астенический, тормозной, инертный.


Оптимальным методом изучения желудочной секреции является внутрижелудочная рН-метрия.

Шаг первый: исследование проводят с использованием зонда Е.Ю. Линара и его модификаций. Этот метод позволяет оценить кислотность содержимого желудка быстро и в физиологических условиях, по разнице между минимальным значением рН в фундальном (С) и максимальным – в антральном отделе желудка (А).

Шаг второй: в некоторых случаях приходится прибегать к исследованию стимулированной рН. Для этого вначале регистрируют цифры базальной рН, затем вводят стимулятор секреции – 0,1% р-р гистамина гидрохлорида подкожно из расчета 0,008 мг/кг массы, после чего в течение часа измеряют стимулированную рН.

Кислотообразующая секреция считается нормальной, если в фазе базальной секреции рН в теле желудка (С) составляет 1,6-2,0, а после стимуляции – 1,2-2,0. О гиперацидности принято говорить, если рН (С) базального периода ниже 1,6 и стимулированного – ниже 1,2. О гипоацидности (истинная у детей встречается крайне редко) принято говорить при рН (С) базального периода 2,1-5,9, стимулированного – 2,3-3,0.

Принято выделять:

  1. Компенсированную ощелачивающую способность – при разнице рН (А) и рН(С) > 4,0.

  2. Субкомпенсированную ощелачивающую способность – при разнице рН (А) и рН(С) = 1,5-4,0.

  3. Декомпенсированную ощелачивающую способность – при разнице рН (А) и рН(С) < 1,0-1,5.


Диагностика хелико-бактериальной инфекции

В практической педиатрии наиболее распространен уреазный метод, основанный на определении фермента уреазы биохимическим способом.

Шаг первый: биологический биоптат помещается в диагностическую среду, содержащую индикатор и мочевину.

Шаг второй: в условиях гидролиза мочевины изменяется рН среды, в результате чего индикатор окрашивается от желтого до малинового цвета.

Шаг третий: степень инфицирования Нр-уреазаным методом оценивается следующим образом (-) – результат отрицательный – малиновое окрашивание наступает позже, чем через сутки; (+) – незначительная инфицированность (малиновое окрашивание наступает к концу суток); (++) – умеренная инфицированность (малиновое окрашивание наступает в течение двух часов); (+++) – значительная инфицированность (малиновое окрашивание наступает в течение первого часа).

Из других методов широко используется иммуноферментный анализ (ИФА), позволяющий определить в крови больного специфические антитела к Ир.

Перспективен дыхательный тест (определение уреазной активности в выдыхаемом воздухе) и ПЦР (полимеразная цепная реакция) – метод, позволяющий найти в исследуемом клиническом материале небольшой участок генетической информации (определение ДНК возбудителя).

Шаг первый: для ПЦР – анализа пригоден любой материал (например, исследуется кал); специфичность ПЦР при определении Н.pylori составляет 100%.

Шаг второй: достоинство ПЦР состоит и в том, что она позволяет не только диагностировать инфекцию, но и в более ранние сроки эффективно оценить эрадикацию – уже через две недели после завершения эрадикационной терапии. Для диагностики Н.pylori используется еще и, так называемый, морфологический метод.

Шаг третий: материалом для исследования служит участок слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, изъятый при проведении фиброгастродуоденоскопии. Обязательным для исследования биоптаты антрального отдела в 2-3 см от привратника из участка визуально более выраженного воспаления (гиперемия, отек), но не со дня эрозии или язвы. Частота выявления составляет не менее 75-80%.

Шаг второй: из полученного биоптата выделяют и культивируют бактерии рН на основе эмульсии яичного белка. Нр растет в микроаэрофильной атмосфере состоящей из 5% О2, 5-10% СО2, остальные – N2; она не может расти в анаэробных условиях. Такую атмосферу в микроаэростате создают с помощью газогенераторных пакетов, которые начинают продуцировать газовые смеси при добавлении в них воды около 98%, рН 6,9-8,0. Используют пакеты «Кампилага». Оптимальная температура для роста бактерий 370С, время инкубации 3-7 дней.

Шаг третий: рассев материала производится следующим образом – транспортную среду выливают глазным пинцетом и затем делают серию мажущих движений биоптатом по агару, стараясь захватить как можно большее пространство агара (основная масса бактерий находится в слое слизи на поверхности эпителия, а не в самой ткани). На кровяной питательной среде Нр за 3-5 суток формирует мелкие круглые гладкие прозрачные росинчатые колонии, диаметром 1-3 мм.

Шаг четвертый: в дальнейшем производится идентификация выделенной культуры. Производят окрашивание по Грамму для микроскопии. Нр выглядит в виде грамотрицательных изогнутых S – образных или V-образных палочек. На одном конце находятся жгутики.

Шаг пятый: далее проводят изучение биохимических свойств бактерий – определяя их уреазцию, каталазную, оксидазную активность, образование сероводорода. Продукция в большом количестве уреазы является наиболее характерным признаком Нр.

Морфологический метод – «золотой стандарт» диагностики Нр: окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину – Стари, Гепте позволяет обнаружить Нр в биоптатах и одновременно изучить морфологию слизистой.


Цитологические исследования:

Шаг первый: используют мазки – отпечатки, полученные при эндоскопии из биоптата слизистой оболочки антрального отдела, который берется прицельно из участка с наиболее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек), но не со дня язв и эрозий.

Шаг второй: высушенные мазки окрашиваются по Панкенгейму или после фиксации метанолом – азурэозиновой смесью, или готовым красителем Романовского-Гимзы.

Можно выделить 3 степени обсеменения:

- слабую (+) – до 20 микробных тел в поле зрения;

- среднюю (++) – от 20 до 50 микробных тел в поле зрения;

- выраженную (+++) – более 50 микробных тел в поле зрения.

Наиболее простым и доступным из гистологических методов является окраска по Гимзе без дифференцировки. Нр при этом окрашивается в темно-синий цвет. Они хорошо видимқ как на поверхности, так и в глубине ямок. Для оценки состояния слизистой и обнаружения Нр достаточно 2-х биоптатов.

Дуоденальное зондирование

Показания к дуоденальному зондированию:

  1. уточнение функционального состояния желчевыводящих путей

  2. цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследование желчи;

  3. с лечебной целью (введение лекарственных препаратов в просвет 12 перстной кишки минуя желудок)


Противопоказания:

  1. язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки в стадии «свежего” язвенного дефекта

  2. язвенное или кишечное кровотечение

  3. острое воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей

  4. варикозной расширение вен пищевода с угрозой кровотечения

  5. дивертикул пищевода, аномалии пищевода врожденные или приобретенные

  6. патология ротоносоглотки, в том числе врожденная, затрудняющая процесс глотания

  7. обострение бронхиальной астмы

  8. чрезмерная нервная возбудимость, часто рецидивирующая эпилепсия

  9. выраженная патология сосудов, пороки сердца в период декомпенсации

  10. сахарный диабет, тяжелое течение


Подготовка пациента к дуоденальному зондированию

  1. Психологическая подготовка

  2. Комплекс дыхательных упражнений перед и после зондирования в течение 10-15 минут

  3. Вечером, накануне – теплая грелка на правый бок на 1-1,5ч.

  4. Перед сном (десертная ложка – 1 ст. ложка натурального меда (если мед не переносит – сорбит 1 чайная ложка на ½ стакана воды))

  5. Легкий ужин не позднее 18 часов.

  6. Очистительная клизма накануне вечером и рано утром в день зондирования.

  7. Перед зондированием исключить прием пищи, жидкости, лекарств с утра.


Методика проведения

Шаг первый: дуоденальный зонд длиной 1,5 м с металлической оливой на дистальном конце, на противоположном конце зонда крепится стеклянная трубка для контроля вытекающей жидкости.

Шаг второй: исследование проводится утром, натощак. Глубина введения зонда рассчитывается следующим образом: измеряют расстояние от угла рта через ухо и затем вниз до пупка.

Шаг третий: больного усаживают на кушетку, на высоте глубокого вдоха олива вводится за корень языка, затем пациент делает несколько глотательных движений с закрытым ртом, зонд продолжают активно вводить вперед.

Шаг четвертый: когда зонд погружается в желудок производят отсасывание желудочного содержимого и пациента укладывают на правый бок, чтобы нижняя часть туловища и таз находились несколько выше грудной клетки, для чего под правый бок подкладывают теплую грелку, под голову – большую подушку. Затем проверяют местоположение зонда.

Шаг пятый: после полного проглатывание зонда открывается свободный конец и проводится наблюдение за вытекающей жидкостью. Дуоденальное содержимое должно быть прозрачным, золотисто-желтого цвета, тягучей консистенции, рН более 7,0, явно отличающееся от желудочного содержимого.

Шаг шестой: наружный конец зонда опускают в пробирку, через 5-7 минут начинает выделяться дуоденальное содержимое.

Первая фаза – фаза общего желчного протока включает период с момента появления первых порций желчи (порция А) до введения в 12 перстную кишку холекинетических средств.

Шаг седьмой: после окончания выделения желчи в течение 3 минут, в зонд вводят 10-20 мл 33% р-ра магния сульфата или 25% р-ра сорбита, температура растворов 37-380С. на зонд на 2-3 минуты накладывается зажим. Вторая фаза «закрытого сфинктера Одди» от введения раздражителя до появления желчи.

Шаг восьмой: третья фаза – фаза порции А1 (время закрытого сфинкстера Люткенса – от начала открытия сфинктера Одди до появления окрашенной пузырной желчи).

Порция А1 – порция внепеченочных ходов.

Шаг девятый: четвертая фаза – пузырная, соответствует времени выделения вязкой, темно-коричневой желчи из желчного пузыря (порция В).

Шаг десятый: пятая фаза – выделение печеночной светлой желчи. Порция В1 – дополнительная пузырная желчь получается после введения второго раздражителя (яичный желток или 20 мл растительного масла).


Оценка результатов

Порция А – не несет важной диагностической информации, более важным является оценка латентного периода пузырного рефлекса:

- Если обнаруживается укорочение продолжительности показателя, то это свидетельствует о недостаточности сфинктера;

- При удлинении - о его гипертонусе и спазме сфинктера Одди.

- Порция А1 - характеризует тонус сфинктера Люткенса и общего желчного

протока.

- Удлинение этой фазы свидетельствует о затрудненном прохождении желчи

через область сфинктера Люткенса.

- Порция В - пузырная порция желчи скорость выделения порции: v= V/t

v- скорость выделения порции мл/мин

V -объем порции мл

t-время выделения порции мин.

- Увеличение объема порции В говорит о гипотонии мышц желчного пузыря,

признак застоя желчи в пузыре;

- Малый объем - гипертонус мышц и сфинктера желчного пузыря.

Порция С - следует рассчитать скорость истечения светлой печеночной желчи. Варианты нарушения желчеотделения:

  • Относительно моторики желчного пузыря и желчных ходов: гиперкинетический, гипокинетический, смешанный;

  • Относительно тонуса сфинктерного аппарата: гипертинический, гипотонический, смешанный.

Гиперкинетический тип дискинезии - ускорение его опорожнения (сокращение времени 4-ой фазы) скорость выделения порции В превышает норму. Исследование может сопровождаться болями в правом подреберье.

Гипокинетический тип дискинезии - замедление его опорожнения, желчь порции В выделяется медленно (удлиненная 4-ая фаза). Скорость выделения порции В меньше нормы. После введения 2-го раздражителя вновь выделяется желчь порции В1, объем которого 1-3 мл.

Гипертонический тип дискинезии - увеличение продолжительности фазы закрытого сфинктера Одди, отсутствие выделения желчи порции А1 (спазм сфинктера Люткенса). Порция В снижена по объему, выделяется медленно, прерывисто. Удлинено время 1-ой и 2-ой фаз дуоденального зондирования (спазм сфинктера Одди) и 3-ей фазы (спазм сфинктера Люткенса). Для получения желчи порции А и В очень часто требуется введение через зонд спазмолитиков и новокаин.

Гипотонический тип дискинезии – сокращение времени 1-ой и 2-ой фаз (гипотонус сфинктера Одди) и 3-ей фазы (гипотонус сфинктера Люткенса).

Разделение порций А, В и С в некоторых случаях получить невозможно (показано хроматическое дуоденальное зондирование).


Показатели физико-химических свойств желчи

Показатели

Порция желчи

1 и 3 фаза А- базальная

4 фаза В пузырная

5 фаза С печеночная

Цвет

соломенно-желтый

темнооливковый

Золотистый

Прозрачность

Прозрачная

Прозрачная

Прозрачная

Плотность

1007-1015

1016-1035

1007-1011

рН

Сл.щелочная

6,5-7,5

7,5-8,2



Исследование желчи

Цитологическое исследование:

  • Уменьшение рН ниже 7,0, свидетельствует в пользу воспалительного процесса;

  • Цилиндрический эпителий в совокупности с лейкоцитами в большинстве полей зрения признак воспаления;

  • Эритроциты – эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки 12-перстной кишки, обнаружение их должно вызвать подозрение на опухоль желчевыводящих путей или поджелудочной железы;

  • Повышенное содержание кристаллических образований желчи: кристаллы холестерина, желчных кислот, билирубината кальция расценивается как нарушение коллоидного состояния желчи (дисхолия).


Лучевая диагностика

Ультразвуковой метод исследования.

С помощью специальных аппаратов генерируются звуковые колебания частотой 0,8-15мГц, которые фиксируются и направляются на область расположения определенного органа. При исследовании органов брюшной полости используются одно- и двух- мерная регистрация отраженных ультразвуковых импульсов, а также сложное сканирование.

УЗИ является одним из основных методов диагностики заболеваний органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Шаг первый: за 3-4 дня до УЗИ пациенту назначают диету с исключением газообразующих продуктов, при выраженной аэрономии-эспумизан, дисфлатил.

Шаг второй: в день процедуры не употребляют препараты и не пьют жидкости.

Шаг третий: ребенок укладывается на кушетку на спину со спокойно расположенными вдоль туловища руками.

Желчный пузырь в норме округлой, овальной или грушевидной формы. Задняя стенка пузыря визуализируется как гладкая линейная структура, за которой определяется усиленная дорожка эхосигналов. Остальные стенки пузыря не видны, орган как бы «врезан» в паренхиму печени.

Для определения типа дискенезии сопоставляется площадь желчного пузыря натощак и через 1 час после приема желчегонного завтрака (1-2 желтка сырых куриных яиц). Сокращение объема желчного пузыря более чем на 64% свидетельствует о гиперкенетическом типе дискенезии, менее чем на 34% - о гипокинетическом.

Для хронического холецисто-холангита характерна триада ультразвуковых симптомов: уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря (более 2-3 мм), наличие дополнительных эхосигналов вокруг желчного пузыря как проявления перифокального воспаления, большое количество хлопьев желчи в его проекции. Наличие одновременно трех перечисленных симптомов делает диагноз воспаления достоверным.

Использование эхографов с высокой разрешающей способностью позволяет диагностировать ЖКБ в стадию начинающегося литогенеза, причем динамика эхосонографических данных отражает стадию процесса.

Шаг первый: - «Сладж» - взвесь мелких частиц, продуцирующих низкоамплитудное эхо, но без акустической тени;

Шаг второй: - «желчный осадок» - микроконкременты в виде песчинок дающие точечные эхо-сигналы повышенной акустической плотности.

Шаг третий: - «Хлопья желчи» в полости желчного пузыря, рассматриваемые как холестаз с тенденцией к литогенезу.

Шаг четвертый: сформировавшийся конкремент в полости желчного пузыря определяется в виде сильноотражающего импульса, за которым наблюдается акустическая дорожка из редко ослабленных эхосигналов. Наличие и выраженность акустической дорожки зависят не только от размеров камня, но и от его качественного состава. Конкремент с большим содержанием холестерина не создает значительного теневого эффекта. Минимальный размер желчного камня, который может быть обнаружен с помощью ультразвука – 2 мм. Солитарный камень обычно вызывает единичный эхосигнал, множественные камни – мощный импульс линейной конфигурации. В остром периоде камни, как правило, определяются в области шейки, затем перемещаются в область тела и дна («флоттирующие» камни). При реактивных изменениях печени ультразвуковая картина практически не изменена. Могут иметь место незначительные увеличения размеров печени или небольшое повышение эхогенности паренхимы.

При хронических гепатитах изменения зависят от стадии, продолжительности и тяжести заболевания.

Шаг первый: определение размеров печени может быть увеличение правой и левой долей печени, углы которой закруглены.

Шаг второй: контуры печени четкие, ровные, капсула иногда уплотнена.

Сигмовидная кишка в норме определяется по правую сторону от мочевого пузыря, чаще одной петлей, реже – двумя небольшими петлями; ширина просвета сигмовидного отдела уже, чем просвет надампулярного отдела прямой кишки и нисходящей ободочной кишки.

При поперечном сканировании прямая кишка имеет вид округлого образования с полным внутренним контуром. При продолжительном сканировании определяются основные отделы прямой кишки – ампулярный и надампулярный. В просвете прямой кишки определяется гиперэхогенная вертикальная перепонка – ректосигмовидный сфинктер, который принимает участие в функции удержания и пропуска кишечного содержимого.

Наиболее характерные УЗИ – признаки воспаления толстой кишки, которые нарастают с тяжестью заболевания это:

Шаг первый – определение диффузного или очагового утолщения стенки кишки от 5 до 9 мм;

Шаг второй – обнаружение неравномерности ее внутреннего контура; сглаженность гаустр, отечность слизистой оболочки;

Шаг третий – обнаружение наличия эхонегативной полости в подслизистом слое.


Рентгенологическое исследование

Исследование верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудок, 12перстная кишка) в значительной степени утратило диагностическое значение после внедрения в клинику эндоскопии, которая неинвазивна и более информативна.

В то же время рентгенологическое исследование позволяет оценить двигательную функцию органов, их топографию, исключить аномалии развития, выявить наличие гастроэзофагеального и дуодено-гастрального рефлюксов, косвенные признаки воспалительного или эрозивно-язвенного процессов.

Шаг первый: для определения наличия гастро-эзофагального рефлюкса больному дают выпить бариевую взвесь, находясь в вертикальном положении. Далее его укладывают в горизонтальное положение и выявляют ретроградное попадание выпитого бария из желудка в пищевод.

Шаг второй: при функциональной диспепсии в случае гипотонии нижний полюс желудка расположен ниже гребешковой линии, газовый пузырь желудка имеет форму вытянутого овала, натощак отмечается наличие секреторной жидкости, перистальтика вялая. Барий «проваливается» и сразу опускается в область нижнего полюса, эвакуация запаздывающая и появляется после транспортирующей пальпации.

При гипертонии желудка газовый пузырь имеет овальную форму, поперечник его превышает длинник, желудок укорочен, располагается выше гребешковой линии, иногда имеет форму рога, перистальтика глубокая, эвакуация ускорена, но барий более длительное время задерживается у входа в желудок.

В известной степени сохранило свое значение ирригографическое исследование, главным образом для выявления аномалий развития кишок (долихосигма, долихоколон, девиртикулы) и оценки двигательной функции кишечника, его тонуса и рельефа слизистой.

Шаг третий: ирригографическая картина синдрома раздраженного кишечника, протекающего с запором, характеризуется прерывистым, неравномерным заполнением толстой кишки, спастической ее гаустрацией, чередованием участков кишки со снижением и повышенным тонусом, суженных и расширенных. Опорожнение кишки недостаточное и неравномерное при отсутствии изменений рельефа слизистой, присущих хроническому колиту. Для дискенезии кишечника, протекающей с поносом, характерно ускоренное прохождение бариевой взвеси.

Для развития воспалительного процесса характерна перестройка рельефа слизистой оболочки, прерывистость складок, наличие флокуляции, свидетельствующей об избыточном количестве слизи в просвете кишки, ригидность складок.

Успех рентгенографического исследования в значительной степени зависит от подготовки больного.

Шаг первый: для максимального очищения кишечника накануне исследования из рациона больного исключают грубые продукты, ужин не рекомендуется, утром в день исследования разрешается легкий завтрак.

Шаг второй: в прямую кишку вводят 50-100 мл подогретого вазелинового масла или теплого мыльного раствора, которое производится вечером накануне исследования, сразу после очистительной клизмы с чистой водой комнатной температуры.

Шаг третий: утром, через 20-30 минут после завтрака проводят еще 2 очистительные клизмы с интервалом в 30 минут, последняя из них за 1,5-2 часа до исследования.

Шаг четвертый: за 30 минут до исследования больной получает сублингвально 1-2 таблетки аэрона или дицетела.

Шаг пятый: рентгенологическое исследование начинают с обзорного просвечивания брюшной полости.

Шаг шестой: вслед за этим ребенка укладывают в правом косом положении с приподнятым тазом и под легким давлением в прямую кишку вводят бариевую взвесь с помощью газоотводной трубки. Количество контрастного вещества зависит от возраста ребенка и степени расширения дистального отдела толстой кишки.

Шаг седьмой: для равномерного заполнения толстой кишки бариевой взвесью используют компрессию рукой, повороты больного в разных проекциях, что позволяет установить топографию и размеры толстой кишки. По достижении контрастным веществом печеночного изгиба или верхней части восходящего отдела толстой кишки введение прекращается.

В процессе заполнения прямой и ободочной кишок бариевой взвесью проводится обзорные и прицельные снимки.

Шаг восьмой: потом больной опорожняет кишечник, после этого снова делается обзорный снимок.

Если необходимо подробно изучить рельеф используют двойное контрастирование с помощью бариевой взвеси и воздуха. Сначала вводят барий, и больной опорожняет кишечник естественным путем. После этого, под контролем зрения, через прямую кишку медленно подается воздух, который способствует получению контрастных снимков слизистой оболочки.

Для эффективного изучения пищеварительной системы необходима специальная подготовка желудочно-кишечного тракта к исследованию, которое заключается в следующем:

1 Пищевод при его изолированном исследовании не требует подготовки, однако, исследование пищевода часто сочетается с исследованием и желудка, что обязывает очистить его от содержимого путем голодания и очищения кишечника методом клизмы до чистой воды, особенно у детей с задержкой опорожнения кишечника. Для лучшего и уверенного очищения желудка и кишечника, особенно толстой кишки, клизму ставят у детей старшего возраста два раза, первую накануне вечером, а вторую за два-три часа до исследования. Очищение производят до чистой воды. Детей раннего возраста исследуют, как правило, без подготовки, но натощак.

Рентгенологический метод исследования желудочно-кишечного тракта состоит в основном из рентгеноскопии и рентгенографии.

Рентгеноскопия с УРИ остается ведущей диагностической методикой исследования пищеварительного тракта. Рентгенография является дополнительной методикой, конкретизирующей данные, полученные при скопии. Однако, функциональные изменения в желудочно-кишечном тракте можно зафиксировать и чисто рентгенографической методикой, выполняя снимки в различные моменты перистальтики и эвакуации контраста.

К дополнительным методикам относится рентгенополиграфия: исследование перистальтики, три раза зафиксированной на пленке в интервале 20 секунд / это время прохождения пульсаторной волны в желудке/. На рентгенополиграмме в норме выявляются три контура желудка в перистальтирующем отделе. Один контур будет свидетельствовать о ригидности, о неподвижности стенки желудка в этом участке. Томография из-за малой информативности и достаточно высокой лучевой нагрузки в педиатрической гастроэнтерологии применяется очень редко. К специальным методикам можно отнести и компьютерную томографию, применение которой хотя и ограничено, тем не менее, имеющей диагностическую ценность при некоторых видах поражений желудочно-кишечного тракта / опухолях брюшной полости, увеличении лимфатических узлов/.

При рентгенологическом исследовании мы изучаем:

  • Положение.

  • Форму.

  • Тонус.

  • Складки.

  • Контуры.

  • Перистальтику.

  • Эвакуацию

  • Смещаемость органов: пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок.


Рентгенологическое исследование проводится полипозиционно, т.е. в различных проекция, но не менее, чем в трех положениях: передней и двух косых проекциях. Наиболее отчетливо пищевод определяется в косых проекциях. Он располагается между позвоночником и сердечно-сосудистой тенью, проецируясь на фоне легочной ткани.


Шаг первый: Для изучения грудного отдела пищевода оптимальна правая косая проекция, для абдоминального отрезка - левая косая проекция.

Шаг второй: Для изучения рельефа слизистой оболочки пищевода на всем протяжении необходимо исследование в горизонтальном положении на трахоскопе. При положении на трахоскопе, принятое контрастное вещество немедленно проходит по пищеводу и более густо обволакивает его стенки и заполняет большинство межскладчатых бороздок.

Шаг третий: Исследование на трахоскопе с опущенным головным концом создает условие для изучения запирательного физиологического механизма кардии и для выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Контуры пищевода при тугом заполнение барием четкие и ровные. Прохождение контрастного вещества по пищеводу обусловлено перистальтическими сокращениями, которые у детей раннего возраста выявляются с трудом.

Шаг четвертый: Для изучения перистальтики пищевода наиболее целесообразным является горизонтальное положение ребенка, при котором сокращения пищевода усиливаются и содержимое поступает в желудок быстрее.

Немаловажное значение имеет изучение пищеводно-желудочного перехода. В норме, даже при повышении внутрибрюшного давления, содержимое желудка не поступает в пищевод. Однако ряд заболеваний: пилороспазм и пилоростеноз, мегадуоденум и перегиб желудка, может вызвать регургитацию.

Желудок представляет собой наиболее широкий сегмент пищеварительной трубки, расположенный в эпигастральной области больше слева.

Шаг первый: При рентгенологическом исследовании желудка, на его первом этапе изучают складки рельефа слизистой. Складки верхнего отдела желудка представляются в виде многочисленных переплетений, создающих рисунок мозговых извилин. Рельеф слизистой обо­лочки верхнего отдела желудка отличается большим постоянством. Рельеф слизистой оболочки по малой, кривизне, образованной 2-3 продольно расположенными складками также достаточно постоянен. Чем ближе к большой кривизне, тем больше складки слизистой оболочки отклоняются вначале в косо-продольном, а затем в поперечном направлении, образуя характерную зубчатость по большой кривизне желудка.

Шаг второй: нижний полюс желудка может располагаться на 2-3 см. ниже линии соединяющей гребешки подвздошных костей.

Желудок достаточно подвижный орган, он хорошо смещается при пальпации и при изменении положении тела. Большое значение имеет степень смещения желудка при латероскопии, исследовании на боку. Ограничение или отсутствие подвижности может говорить о спаечном процессе или о контактной инфильтрации тканей опухолью.

Шаг третий: Одной из характеристик физиологии желудка является перистальтика. Перистальтическое сокращение начинается в верхней части тела желудка и постепенно, опускаясь, проходит по стенкам всего желудка. Наиболее отчетливо перистальтика определяется по большой кривизне, достигая максимума в антрально - пилорическом отделе, где она приобретает сегментирующий характер. Наличие 2-4 одновременно проходящих сегментирующих перистальтических волн может говорить о нарушении проходимости выходного отдела желудка.

Пальпация может стимулировать перистальтику, особенно в антральном отделе, реже в теле желудка.

1   2   3   4   5   6   7   8

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconМетодика расспроса и осмотра больных с заболеваниями органов кроветворения
Технологическая карта самостоятельного изучения теоретического материала для студентов 3 курса стоматологического факультета

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconМЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ТРЕНИНГОВЫХ ЗАНЯТИЙ - Курсовая работа По предмету: Методика преподавания специальных дисциплин Тема: ««методика проведения тренинговых занятий»
структура психологического тренинга и особенности его проведения в учебном процессе

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconПрактических занятий для студентов 4-го курса лечебного факультета. Осенний семестр 2012-2013 г

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconКалендарный план практических занятий по анатомии человека для студентов 1 курса медицинского ф-та специальность

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconУчебный план практических занятий и лекций по анатомии человека для студентов 1 курса отделения м/с с в/о

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconМетодические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для практических занятий по патологической анатомии Атеросклероз

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconУчебный план практических занятий и лекций по анатомии человека для студентов i-го курса лечебного и иностранного

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconМетодические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для практических занятий по патологической анатомии Волгоград, 2010

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconМетодическое пособие для самостоятельной работы студентов при прохождении курса пропедевтической терапии

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconТематический план практических занятий по анатомии человека для студентов I курса лечебного факультета во II семестре 2012/2013 учебного года



База данных защищена авторским правом © 2018
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
поиск