Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра icon

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра





НазваниеПрактические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра
страница5/8
Дата конвертации30.04.2013
Размер1.82 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8

Сегмент ST

1. Подъем сегмента ST

а. Повреждение миокарда. В нескольких отведениях — подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец T. В реципрокных отведениях — депрессия сегмента ST. Часто регистрируется зубец Q. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным прежде, чем сегмент ST возвращается на изолинию.



б. Перикардит. Подъем сегмента ST во многих отведениях (I—III, aVF, V3—V6). Отсутствие депрессии ST в реципрокных отведениях (кроме aVR). Отсутствие зубца Q. Депрессия сегмента PQ. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным после того, как сегмент ST возвращается на изолинию.



в. Аневризма левого желудочка. Подъем сегмента ST, обычно с глубоким зубцом Q либо форма желудочкового комплекса — типа QS. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер.



г. Синдром ранней реполяризации желудочков. Подъем сегмента ST выпуклостью вниз с переходом в конкордантный зубец T. Зазубрина на нисходящем колене зубца R. Широкий симметричный зубец T. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер. Вариант нормы.



д. Прочие причины подъема сегмента ST. Гиперкалиемия, острое легочное сердце, миокардиты, опухоли сердца.

2. Депрессия сегмента ST

а. Ишемия миокарда. Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST.



б. Нарушение реполяризации. Косонисходящая депрессия сегмента ST выпуклостью вверх (при гипертрофии левого желудочка). Отрицательный зубец T. Изменения более выражены в отведениях V5, V6, I, aVL.



в. Гликозидная интоксикация. Корытообразная депрессия сегмента ST. Двухфазный или отрицательный зубец T. Изменения более выражены в левых грудных отведениях.



г. Неспецифические изменения сегмента ST. Отмечаются в норме, при пролапсе митрального клапана, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, диуретиков, психотропных средств), при электролитных нарушениях, ишемии миокарда, гипертрофии левого и правого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса, синдроме WPW, тахикардии, гипервентиляции, панкреатите, шоке.




Зубец T

1. Высокий зубец T. Амплитуда зубца T > 6 мм в отведениях от конечностей; в грудных отведениях > 10—12 мм (у мужчин) и > 8 мм у женщин. Отмечается в норме, при гиперкалиемии, ишемии миокарда, в первые часы инфаркта миокарда, при гипертрофии левого желудочка, поражениях ЦНС, анемии.



2. Глубокий отрицательный зубец T. Широкий глубокий отрицательный зубец T регистрируется при поражениях ЦНС, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии. Узкий глубокий отрицательный зубец T — при ИБС, гипертрофии левого и правого желудочка.



3. Неспецифические изменения зубца T. Уплощенный или слабо инвертированный зубец T. Отмечается в норме, при приеме некоторых лекарственных средств, при электролитных нарушениях, гипервентиляции, панкреатите, ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса. Стойкий ювенильный тип ЭКГ: отрицательный зубец T в отведениях V1—V3 у молодых людей.




Интервал QT

1. Удлинение интервала QT. QTc > 0,46 для мужчин и > 0,47 для женщин; (QTc = QT/RR).



а. Врожденное удлинение интервала QT: синдром Романо—Уорда (без нарушений слуха), синдром Ервела—Ланге-Нильсена (с глухотой).

б. Приобретенное удлинение интервала QT: прием некоторых лекарственных средств (хинидина, прокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, лития), гипокалиемия, гипомагниемия, выраженная брадиаритмия, миокардиты, пролапс митрального клапана, ишемия миокарда, гипотиреоз, гипотермия, низкокалорийные жидкие белковые диеты.

2. Укорочение интервала QT. QT < 0,35 с при ЧСС 60—100 мин–1. Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.


Зубец U

1. Увеличение амплитуды зубца U. Амплитуда зубца U > 1,5 мм. Наблюдается при гипокалиемии, брадикардии, гипотермии, гипертрофии левого желудочка, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, амиодарона, изопреналина).



2. Отрицательный зубец U. Наблюдается при ишемии миокарда и гипертрофии левого желудочка.


Действие лекарственных средств

А. Сердечные гликозиды

1. Терапевтическое действие. Удлинение интервала PQ. Косонисходящая депрессия сегмента ST, укорочение интервала QT, изменения зубца T (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U. Снижение ЧСС при мерцательной аритмии.

2. Токсическое действие. Желудочковая экстрасистолия, АВ-блокада, предсердная тахикардия с АВ-блокадой, ускоренный АВ-узловой ритм, синоатриальная блокада, желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

Б. Хинидин

1. Терапевтическое действие. Незначительное удлинение интервала PQ. Удлинение интервала QT, депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T, выраженный зубец U.

2. Токсическое действие. Расширение комплекса QRS. Выраженное удлинение интервала QT. АВ-блокада, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, пируэтная желудочковая тахикардия, синусовая брадикардия, синоатриальная блокада.

В. Антиаритмические средства класса Ic. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS. Удлинение интервала QT.

Г. Амиодарон. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS. Удлинение интервала QT, выраженный зубец U. Синусовая брадикардия.

Отдельные заболевания сердца

А. Дилатационная кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая, блокада левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При апикальной гипертрофии левого желудочка — гигантские отрицательные зубцы T в левых грудных отведениях. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

В. Амилоидоз сердца. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая. Мерцательная аритмия, АВ-блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла.

Г. Миопатия Дюшенна. Укорочение интервала PQ. Высокий зубец R в отведениях V1, V2; глубокий зубец Q в отведениях V5, V6. Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия.

Д. Митральный стеноз. Признаки увеличения левого предсердия. Наблюдается гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. Часто — мерцательная аритмия.

Е. Пролапс митрального клапана. Зубцы T уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Желудочковая и предсердная экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, иногда мерцательная аритмия.

Ж. Перикардит. Депрессия сегмента PQ, особенно в отведениях II, aVF, V2—V6. Диффузный подъем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях I, II, aVF, V3—V6. Иногда — депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаях — в отведениях aVL, V1, V2). Синусовая тахикардия, предсердные нарушения ритма. ЭКГ-изменения проходят 4 стадии:

1. подъем сегмента ST, зубец T нормальный;

2. сегмент ST опускается к изолинии, амплитуда зубца T снижается;

3. сегмент ST на изолинии, зубец T инвертированный;

4. сегмент ST на изолинии, зубец T нормальный.

З. Большой перикардиальный выпот. Низкая амплитуда зубцов, альтернация комплекса QRS. Патогномоничный признак — полная электрическая альтернация (P, QRS, T).

И. Декстрокардия. Зубец P отрицателен в I отведении. Комплекс QRS инвертирован в I отведении, R/S < 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V1 к V6. Инвертированный зубец T в I отведении.

К. Дефект межпредсердной перегородки. Признаки увеличения правого предсердия, реже — левого; удлинение интервала PQ. RSR' в отведении V1; электрическая ось сердца отклонена вправо при дефекте типа ostium secundum, влево — при дефекте типа ostium primum. Инвертированный зубец T в отведениях V1, V2. Иногда мерцательная аритмия.

Л. Стеноз легочной артерии. Признаки увеличения правого предсердия. Гипертрофия правого желудочка с высоким зубцом R в отведениях V1, V2; отклонение электрической оси сердца вправо. Инвертированный зубец T в отведениях V1, V2.

М. Синдром слабости синусового узла. Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ-блокада, остановка синусового узла, синдром брадикардии-тахикардии, наджелудочковая тахикардия, мерцание/трепетание предсердий, желудочковая тахикардия.


Другие заболевания

А. ХОЗЛ. Признаки увеличения правого предсердия. Отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, низкая амплитуда зубцов; тип ЭКГ SI—SII—SIII. Инверсия зубца T в отведениях V1, V2. Синусовая тахикардия, АВ-узловой ритм, нарушения проводимости, включая АВ-блокаду, замедление внутрижелудочковой проводимости, блокады ножки пучка Гиса.

Б. ТЭЛА. Синдром SI—QIII—TIII, признаки перегрузки правого желудочка, преходящая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, смещение электрической оси сердца вправо. Инверсия зубца T в отведениях V1, V2; неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Синусовая тахикардия, иногда — предсердные нарушения ритма.

В. Субарахноидальное кровоизлияние и другие поражения ЦНС. Иногда — патологический зубец Q. Высокий широкий положительный или глубокий отрицательный зубец T, подъем или депрессия сегмента ST, выраженный зубец U, выраженное удлинение интервала QT. Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, АВ-узловой ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Г. Гипотиреоз. Удлинение интервала PQ. Низкая амплитуда комплекса QRS. Уплощенный зубец T. Синусовая брадикардия.

Д. ХПН. Удлинение сегмента ST (вследствие гипокальциемии), высокие симметричные зубцы T (вследствие гиперкалиемии).

Е. Гипотермия. Удлинение интервала PQ. Зазубрина в конечной части комплекса QRS. Удлинение интервала QT, инверсия зубца T. Синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, АВ-узловой ритм, желудочковая тахикардия.


КЛИНИЧЕСКИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ


Велоэргометрия.

Это наиболее распространенный на­грузочный тест, позволяющий давать точную физическую нагрузку и осуществлять электрокар-диографический контроль во время ее проведения.

Шаг первый: Нагрузочная проба на велоэргометре чаще проводится в положении больного сидя, реже — лежа.

Шаг второй: Пробу выполняют в непрерывном режиме или с перерывами. При непрерывной многосту­пенчатой пробе продолжительность ступени не должна превышать 3 мин, при прерывистой — 5 мин, после каждой ступени необходим 10-минутный перерыв. Частота враще­ния педалей 50—60 оборотов в минуту.

Шаг третий: Электроды для регистрации ЭКГ накладываются в общепринятых пози­циях, кроме электрода левой ноги, который помещается у нижнего края реберной дуги по сосковой линии, или используются отведениям по Небу.

Шаг четвертый: При проведении пробы ведут постоянный контроль за состоянием обследуемого и ЭКГ на осциллографе. ЭКГ регистрируется каждую минуту, измеряются также АД и частота дыхания. Эти же измерения делают на 1-, 3-, 5-, 7- и 10-й минутах восстановительного периода. Мощность физической нагрузки при велоэргометрии составляет 0,5, 1, 2, 3 Вт/кг (3, 6, 12, 18 кГм) в минуту.

Проба считается положительной при смещении сегмен­та ST ниже или выше изолинии на 1 мм и более, появлении аритмии (пульс 170 уд/мин) или возникновении клини­ческих, гемодинамических и электрокардио-графических признаков положительной пробы.


«Степ-тест» (подъем на ступеньку).

Эта проба проста, доступна, физиологична, так как соответствует естест­венным движениям ребенка и, кроме того, легко воспро­изводима. «Степ-тест» можно использовать как стан­дартный вариант нагрузки или как нагрузку растущей мощности (непрерывная многоступенчатая проба).

Шаг первый: Для проведения пробы удобнее пользоваться моделью ступень­ки с меняющейся высотой, предложенной Хеттингером и Родаль или нами.

Шаг второй: Нужную высоту ступеньки для каждого испытуемого подбирают с учетом длины ноги, чтобы создать наиболее физиологические условия для движений ребенка при подъемах и спусках. Длину ноги измеряют от головки бедренной кости до подошвы. Высоту ступеньки определяют по номограмме Хеттингера и Родаль.

Шаг третий: Число подъемов на ступеньку в мину­ту устанавливают делением работы за 1 мин на работу, затрачиваемую при подъеме и спуске на ступеньку и опре­деляемую по формуле W=l,3Phn, кГм/мин, где 1,3 — коэффициент, учитывающий работу при спуске со ступень­ки; Р — масса тела испытуемого, кг; h — высота сту­пеньки, м; п — число подъемов на ступеньку в 1 мин.

Шаг четвертый: Порядок подъемов и спусков на ступеньку четырехтакт­ный: с первым ударом метронома на ступеньку ставится левая нога, со вторым — правая, с третьим — левая нога спускается на пол, с четвертым — правая. При движении испытуемый держится правой рукой за поручень. Нагруз­ка продолжается 3—5 мин.

Шаг пятый: Последующий этап работы (вторая нагрузка при необходимости и в зависимости от задачи исследования) испытуемый начинает при достижении исходных значений пульса (отдых около 5 мин, если надо — больший). Пробу выполняют с прикреплен­ными к конечностям электродами (в ходе выполнения нагрузки за изменениями ЭКГ наблюдают на осцилло­скопе) .

Шаг шестой: После окончания пробы регистрируют ЭКГ в положении пациета лежа, затем повторно через 2, 4, 6, 10 и 15 мин.


ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРОБЫ

В последнее время для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений со стороны сердца широко используются лекарственные пробы.

Проба с блокадой холинергических рецепторов (атропиновая). Показана при синусовой брадикардии, нарушении синоаурикулярыой и атриовентрикулярной про­водимости, суправентрикулярных экстрасистолах, синдро­мах WPW, «ранней» реполяризации.

Шаг первый: Через 1,5—2 ч после приема пищи в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ, измеряют АД.

Шаг второй: Затем внутривенно медленно вводят 0,02—0,025 мг/кг раствора атропина в 4—5 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Шаг третий: Запись ЭКГ производят непосредственно после введения атропина и каждые 3—5 мин в течение 30 мин. Другие методы введения атропина (подкожно, внутри-мышечно) менее удачны, так как не всегда можно уловить время наступления реакции. Проба считается положитель­ной, если имевшие место изменения ЭКГ исчезают, это доказывает связь нарушений ритма сердца с ваготони-ей. Могут быть побочные явления: сухость слизистой полости рта, сонливость, гиперемия лица, синусовая тахикардия, ритм коронарного синуса, атриовентрикуляр-ная диссоциация на ЭКГ.

Проба противопоказана при:

  • высокой миопии,

  • глауко­ме,

  • синусовой и эктопической тахикардии,

  • политопных экстрасистолах,

  • выраженной брадикардии,

  • кардиомегалии.


Проба с блокадой бета-адренергических рецепторов (обзидановая).

Показана при нарушении процесса репо­ляризации (сглаженные или отрицательные зубцы Т в отведениях I, II, V4-6, снижение сегмента 5 — Т), син­дроме удлиненного интервала Q—Т, суправентрикулярной экстрасистолии.

Шаг первый: Через 1,5—2 ч после еды в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ.

Шаг второй: Затем дают в измельченном виде 0,5 мг/кг обзидана в 100 мл теплой кипяченой воды.

Шаг третий: ЭКГ регистрируют через 30, 60, 90 и 120 мин. Могут быть головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, гипото­ния.

Проба противопоказана при

  • выраженной брадикардии,

  • нарушении синоатриальной и атриовентрикулярной про­водимости,

  • респираторных аллергозах со склонностью к бронхоспазмам,

  • выраженной миокардиальной недоста­точности,

  • гипотонии (систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.).


Положительная обзидановая проба (исчезновение на ЭКГ признаков изменений в миокарде — возрастание зуб­ца Т, снижение сегмента ST и др.) свидетельствует о функциональном характере изменений миокарда. Отри­цательная проба не может служить подтверждением органического характера поражений миокарда, в таких случаях показано проведение калиевой и калий-обзидановой проб. У больных с миокардитами, кардиомиопатиями иногда при обзидановой пробе обнаруживается слабо­положительная реакция, зубцы Т и сегмент ST не нормали­зуются, реполяризация ухудшается. Однако незначитель­ная положительная динамика при данной пробе у детей с формированием рефрактерной сердечной недостаточно­сти (одна из причин — гиперсимпатикотония) является показанием к назначению и включению в комплексную терапию заболевания небольших доз обзидана.

Калиевая проба.

Показана при нарушении реполяризации (сглаженные или отрицательные зубцы Т в отведе­ниях I, II, К4-6, снижение сегмента ST).

Шаг первый: Через 1,5—2 ч после еды (не натощак) в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ.

Шаг второй: Затем внутрь дают 0,05 г/кг калия хлорида в 100 мл кипяченой воды (в случае отрицательного ответа дозу калия можно уве­личить до 0,1 г/кг).

Шаг третий: ЭКГ регистрируют через 30, 60, 90 и 120 мин. Положительная калиевая проба (зубец Т на ЭКГ становится положительным, нормальной ве­личины) свидетельствует о функциональном генезе изме­нений, отрицательная не исключает его и диктует не­обходимость применения других фармакологических проб (обзидановой, калий-обзидановой). Могут быть побочные явления: тошнота, рвота, боли в животе, диспептические явления.

Проба противопоказана при

  • выраженном нарушении атриовентрикулярной проводимости,

  • сердечной декомпен­сации,

  • желудочно-кишечных нарушениях,

  • почечной недо­статочности с явлениями гиперкалиемии,

  • органических поражениях миокарда.


Калий-обзидановая проба.

Показана при отрицатель­ных результатах калиевой и обзидановой проб. Она умень­шает время проведения исследования и дозу препарата, является наиболее информативной, поэтому ее можно ис­пользовать первой.

Шаг первый: Через 1,5—2 ч после еды (не натощак) в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ.

Шаг второй: Затем дают 0,3 мг/кг обзидана в размельченном виде и по 0,05 г/кг калия хлорида в 100 мл теплой кипяченой воды.

Шаг третий: ЭКГ ре­гистрируют через 30, 60, 90 и 120 мин. Калий-обзидановая проба дает такие же результаты, как и пробы с каждым препаратом в отдельности.

Эти пробы не нормализуют электрокардиографические изменения, если в их основе ле­жат органические поражения сердца. Могут быть тош­нота, рвота, головокружение, боли в животе, гипотония, брадикардия.

Противопоказания к проведению пробы такие же, как при пробах с каждым препаратом в отдельности.

ФОНОКАРДИОГРАФИЯ

Фонокардиография (ФКГ) — это графическая регист­рация сердечных тонов и шумов. ФКГ дополняет аускультацию, делает ее объективной. Современные фонокардиографы имеют систему фильтров, которые освобождают тоны и шумы сердца от побочных колебаний, улавливают, выделяют и усиливают нужные частоты. Большинство аппаратов оборудовано фильтрами системы Маасса и Вебера, позволяющими регистрировать ФКГ в четырех диапазонах частот: низкие (Н) — 35 Гц, средние (Ci) — 70, средние (С2) — 140, высокие (В) — 250 Гц при от­дельном контрольном милливольте для каждого диапа­зона.

Одновременно с ФКГ принято регистрировать ЭКГ во II стандартном отведении. Записи ФКГ предшествует запись милливольта, но в отличие от ЭКГ при ФКГ нет стандартных усилений каналов, равных 1 мВ— 10 мм. Регистрацию ФКГ рекомендуется проводить с «шумовой дорожкой» в 2—3 мм при низкочастотной записи и 1—2 мм при высокочастотной (К. Холльдак, Д. Вольф, 1964). Степень усиления в неясных случаях следует варьировать, при повторных исследованиях в динамике степень усиления ФКГ должна быть такой же. Скорость движения ленты при записи ФКГ 50—100 мм/с. На ФКГ отмечают Ф. И. О., возраст больного, дату, точки записи, частот­ную характеристику каналов.

Шаг первый: Точки для наложения микрофона, как правило, выбираются с помощью аускультации, поскольку звуки сердца иногда воспринимаются на очень ограниченных участках над сердцем и смещение микрофона на не­сколько сантиметров может привести к значительному изменению ФКГ. Поэтому нельзя рекомендовать регистри­ровать ФКГ с классических точек выслушивания сердца. Стандартизация необходима лишь для обозначения точек наложения микрофона.

Шаг второй: Вначале цифрой обозначается порядковый номер межреберья, за­тем дается буквенное обозначение линии (ЛС—левая стернальная, ЛПС — левая парастернальная, ЛСК — ле­вая среднеключичная, ЛПА — левая передняя аксиллярная и т. д.), а при фиксации микрофона в стороне от линии указывается величина смещения в сантиметрах со знаком плюс (кнаружи) или минус (кнутри) перед цифрой. Обязательно отмечается положение микрофона на верхушке.

Анализ ФКГ по Р. Э. Мазо, М. К. Осколковой включает:

1) определение соотношения тонов сердца и зубцов ЭКГ;

2) расчет длительности тонов, выявление добавочных тонов (III, IV, V);

3) сравнительную оценку формы и амплитуды I, II тонов в различных точках регистрации;

4) выявление расщепления, раздвоения тонов, щелчка открытия митрального клапана и т. д.;

5) обнаружение и характеристику шумов сердца в раз­личных диапазонах частот;

6) определение соотношений между электрической, механической и электромехани­ческой систолами и т. д.

.


Схема нормальной фонокардиограммы




Частота колебаний этого компонента 120—150 Гц. Конечная часть I тона имеет частоту 15—50 Гц и представлена 2—3 низкоамплитуд­ными осцилляциями, связанными с колебаниями стенок крупных сосудов — аорты и легочной артерии, открытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Дли­тельность I тона колеблется от 0,06 до 0,14 с (Р. Э. Мазо, 1973). Амплитуда I тона оценивается по максимальной осцилляции главного

сегмента.

Первый тон может быть расщеплен или раздвоен. Если расстояние между осцилляциями главного сегмента 0,02—0,03 с, это расщепление I тона, оно обусловлено физиологическим асинхронизмом в работе правого и ле­вого желудочков сердца. Если расстояние между глав­ными осцилляциями I тона больше 0,03 с, то это раздвоение I тона. Раздвоение I тона при одинаковой величине его осцилляции именуется удвоением (Л. М. Фитилева, 1962). Первый тон называют раздробленным, если все его осцил­ляции одинаковы. Обычно амплитуда I тона сравни­вается с амплитудой II тона. В норме на ФКГ, снятой с верхушки на низких и средних частотах, амплитуда I тона в 1,5—2 раза больше амплитуды II тона. Об ослаблении I тона говорят, если амплитуда его на верхуш­ке равна или меньше амплитуды II тона. Если амплитуда I тона в 2 раза превышает амплитуду II тона, это следует считать усилением I тона, если увеличение еще большее — хлопающий тон.

Важное диагностическое значение имеет интервал Q — I тон [от начала зубца Q (R) до первой высокоамплитуд­ной и высокочастотной осцилляции I тона], который в норме составляет в среднем 0,05 с (0,04—0,07 с). Интервал Q — I тон увеличивается при митральном сте­нозе, являясь показателем степени стеноза.

Второй тон состоит из 3—4 осцилляции, он обусловлен закрытием и вибрацией полулунных клапанов аорты и ле­гочного ствола и почти совпадает с концом зубца Т (на ФКГ чаще появляется через 0,02 с после зубца Т, реже — раньше его). Во II тоне различают два основных компонента: первый, представленный высокими колеба­ниями и соответствующий закрытию клапанов аорты, и второй, имеющий более низкую амплитуду колебаний и отвечающий закрытию клапанов легочного ствола. Как правило, закрытие клапанов аорты предшествует закрытию клапанов легочного ствола.

Максимальная амплитуда колебаний II тона регистрируется на основании, где она в 1,5—2 раза больше амплитуды колебаний I тона. Общая продолжительность II тона 0,07—0,12 с. На ФКГ часто регистрируется рас­щепление II тона (расстояние между основными его ком­понентами 0,02—0,03 с), что связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочного ствола. Увеличение интервала между основными компонентами II тона больше 0,03 с (0,04—0,07 с) называют раздвоением этого тона. Патологическое раздвоение II тона — фиксированное, связано с еще более поздним закрытием клапанов легочного ствола, не зависит от фазы дыхания и наблю­дается при стенозе легочной артерии, дефекте межпред-сердной перегородки и др.

Соотношение амплитуды аортального (Аг) и легочного (Рг) компонентов II тона во втором межреберье слева в норме составляет 1,5:1. Конечная часть II тона — малые низкочастотные низкоамплитудные колебания, обусловленные открытием атриовентрикулярных клапанов. Это — тон открытия митрального клапана. В ряде случаев тон открытия мит­рального клапана запаздывает по отношению к главным компонентам II тона, становится высокоамплитудным и высокочастотным. Это — щелчок открытия митрального клапана (Opening Snap), который наблюдается при изменении клапана (митральный стеноз). Продолжитель­ность этого щелчка 0,02—0,03 с. Интервал от II тона до щелчка открытия митрального клапана принято обозначать II — OS. Высокоамплитудный, высокочастот­ный щелчок открытия митрального клапана лучше ре­гистрируется на верхушке сердца в отличие от раздвоен­ного II тона, который лучше регистрируется на осно­вании сердца. Интервал между большими осцилляциями II тона и щелчком открытия митрального клапана составляет 0,08—0,11 с, причем чем меньше интервал

II — OS, тем более выражен стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Важно отметить, что интервал между раздвоенными компонентами II тона меньше, чем при щелчке открытия митрального клапана.

Третий тон является физиологическим и регистрируется у 50—90 % их в виде 2—3 низкочастотных осцилляции малой амплитуды (в диапазоне Н, Ci частот). Местом наилучшей регистрации его служит верхушка сердца, на сосудах III тон не регистрируется. Возник­новение этого тона связано с вибрацией стенки желудочка при быстром пассивном наполнении в начале диастолы, продолжительность его—0,03—0,05 с. Длительность интервала от конечных больших осцилляции II тона до III тона составляет 0,11—0,20 с и не зависит от частоты сердечных сокращений. Увеличение III тона (по амплитуде и частоте) больше 1/2 II тона считают патологией — это протодиастолический галоп. Наблюдается он при митральной и аортальной недостаточности и т. д.

Четвертый тон регистрируется часто в норме, но несколько реже, чем III. Этот тон называется предсердным, по данным М. К. Осколковой, выявляется он у 23—36 % и обусловлен вибрацией стенок желу­дочков при быстром активном наполнении их во время систолы предсердий. Возникает IV тон через 0,05— 0,10 с после зубца Р на ЭКГ, продолжительность его 0,02—0,03 с. Четвертый тон отделен от I тона интервалом, регистрируется во II, III межреберьи у левого края грудины в области абсолютной тупости сердца в виде одной низкочастотной (Н, Ci) низкоамплитудной осцил­ляции. Амлитуда его не превышает 1/3—1/4 амплитуды I тона. Увеличение амплитуды IV тона больше 1/2 ампли­туды I тона (Луизада) считается патологией, это — пре-систолический галоп. При тахикардии IV тон может Сли­ваться с III, образуя единый III—IV тон. При недостаточ-ности миокарда желудочков могут регистрироваться усиленные III и IV тоны (пресистолический и прото-диастолический галоп), а при тахикардии (фиброэластоз, миокардит) оба этих тона сливаются, образуя высоко­амплитудный добавочный, или мезадиастолический, тон (суммационный ритм галопа).

На ФКГ наряду с тонами регистри­руются шумы. Варианты сердечных шумов с учетом их формы и продолжительности показаны на рис. 38. При характеристике шумов отмечают продолжительность (какую часть систолы или диастолы они занимают), час­тотную характеристику (низко-, средне-, высокочастот­ные), интенсивность. Амплитуду шума считают большой, если она превышает амплитуду I тона, средней, если она равна 1/2 амлитуды этого тона, малой, если она меньше 1/2 этого же тона (Р. Э. Мазо). Из шумов чаще регистрируются систолические, реже — диасто-лические.

Диастолические шумы в большинстве своем органического происхождения. Однако некоторые спе­циалисты регистрируют низкочастотный диастолический шум у 30 % над сосудами, чаще над легочной артерией. Диагностическая ценность фонокар-диографического исследования повышается при использовании функциональных проб (с дозированной физи­ческой нагрузкой, амилнитритом и др.).

Правильной оценке генеза шума помогают дополни­тельные методы исследования, наблюдения в динамике, так как с возрастом функциональные шумы или осла­бевают или совсем исчезают. Важное диагностическое значение имеет регистрация ФКГ для дифференциальной диагностики приобретенных и врожденных пороков сердца.

Дифференциально-диагностическая таблица функциональных и органических систолических шумов

Свойство шума

Систолический шум

Функциональный

Органический

Тембр

Мягкий, неопределенный «музыкальный»

Жесткий, грубый, «дующий»

Продолжительность

Короткий, занимает меньшую часть систолы

Длинный, занимает большую часть систолы

Иррадиация

Распространяется мало, не распространяется за пределы сердца

Хорошо распространяется за пределы сердца и за ее пределы

Изменение при нагрузке

Значительно изменяется, чаще ослабевает

Изменяется мало, а если изменяется то чаще усиливается

Связь с тонами

Не связан

Обычно связан

Регистрация на ФКГ

Низко или средне частотный, занимает меньшую часть систолы с тонами не связан

Высокочастотный, занимает большую часть систолы, обычно связан с тонами


1   2   3   4   5   6   7   8

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconМетодика расспроса и осмотра больных с заболеваниями органов кроветворения
Технологическая карта самостоятельного изучения теоретического материала для студентов 3 курса стоматологического факультета

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconМЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ТРЕНИНГОВЫХ ЗАНЯТИЙ - Курсовая работа По предмету: Методика преподавания специальных дисциплин Тема: ««методика проведения тренинговых занятий»
структура психологического тренинга и особенности его проведения в учебном процессе

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconПрактических занятий для студентов 4-го курса лечебного факультета. Осенний семестр 2012-2013 г

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconКалендарный план практических занятий по анатомии человека для студентов 1 курса медицинского ф-та специальность

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconУчебный план практических занятий и лекций по анатомии человека для студентов 1 курса отделения м/с с в/о

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconМетодические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для практических занятий по патологической анатомии Атеросклероз

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconУчебный план практических занятий и лекций по анатомии человека для студентов i-го курса лечебного и иностранного

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconМетодические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для практических занятий по патологической анатомии Волгоград, 2010

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconМетодическое пособие для самостоятельной работы студентов при прохождении курса пропедевтической терапии

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconТематический план практических занятий по анатомии человека для студентов I курса лечебного факультета во II семестре 2012/2013 учебного года



База данных защищена авторским правом © 2018
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
поиск