Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра icon

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра





НазваниеПрактические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра
страница4/8
Дата конвертации30.04.2013
Размер1.82 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8

Определение ЧСС. Для определения ЧСС число сердечных циклов (интервалов RR) за 3 с умножают на 20.



II. Анализ ритма

А. ЧСС < 100 мин–1: отдельные виды аритмий .

1. Нормальный синусовый ритм. Правильный ритм с ЧСС 60—100 мин–1. Зубец P положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR. За каждым зубцом P следует комплекс QRS (в отсутствие АВ-блокады). Интервал PQ  0,12 с (в отсутствие дополнительных путей проведения).



2. Синусовая брадикардия. Правильный ритм. ЧСС < 60 мин–1. Синусовые зубцы P. Интервал PQ  0,12 с. Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто — у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; вызванное рефлексом Бецольда—Яриша; при нижнем инфаркте миокарда или ТЭЛА); инфаркт миокарда (особенно нижний); прием лекарственных средств (бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов, антиаритмических средств классов Ia, Ib, Ic, амиодарона, клонидина, метилдофы, резерпина, гуанетидина, циметидина, лития); гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение ВЧД, синдром слабости синусового узла. На фоне брадикардии нередко наблюдается синусовая аритмия (разброс интервалов PP превышает 0,16 с).




3. Синусовая тахикардия. Правильный ритм. Синусовые зубцы P обычной конфигурации (амплитуда их бывает увеличена). ЧСС 100—180 мин–1, у молодых лиц — до 200 мин–1. Постепенное начало и прекращение. Причины: физиологическая реакция на нагрузку, в том числе эмоциональную, боль, лихорадка, гиповолемия, артериальная гипотония, анемии, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, миокардиты, ТЭЛА, феохромоцитома, артериовенозные фистулы, действие лекарственных и иных средств (кофеин, алкоголь, никотин, катехоламины, гидралазин, тиреоидные гормоны, атропин, аминофиллин). Тахикардия не устраняется массажем каротидного синуса.



4. Мерцательная аритмия. Ритм «неправильно неправильный». Отсутствие зубцов P, беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии. Частота предсердных волн 350—600 мин–1. В отсутствие лечения частота желудочковых сокращений — 100—180 мин–1. Причины: митральные пороки, инфаркт миокарда, тиреотоксикоз, ТЭЛА, состояние после операции, гипоксия, ХОЗЛ, дефект межпредсердной перегородки, синдром WPW, синдром слабости синусового узла, употребление больших доз алкоголя, может также наблюдаться у здоровых лиц. Если в отсутствие лечения частота желудочковых сокращений мала, то можно думать о нарушенной проводимости. При гликозидной интоксикации (ускоренный АВ-узловой ритм и полная АВ-блокада) или на фоне очень высокой ЧСС (например, при синдроме WPW) ритм желудочковых сокращений может быть правильным. Лечение — см. гл. 6, п. IV.Б.



5. Трепетание предсердий. Правильный или неправильный ритм с пилообразными предсердными волнами (f), наиболее отчетливыми в отведениях II, III, aVF или V1. Ритм часто правильный с АВ-проведением от 2:1 до 4:1, но может быть неправильным, если АВ-проведение меняется. Частота предсердных волн 250—350 мин–1 при трепетании I типа и 350—450 мин–1 при трепетании II типа. Причины: см. гл. 6, п. IV. При АВ-проведении 1:1 частота желудочковых сокращений может достигать 300 мин–1, при этом из-за аберрантного проведения возможно расширение комплекса QRS. ЭКГ при этом напоминает таковую при желудочковой тахикардии; особенно часто это наблюдается при использовании антиаритмических средств класса Ia без одновременного назначения блокаторов АВ-проведения, а также при синдроме WPW. Мерцание-трепетание предсердий с хаотичными предсердными волнами разной формы возможно при трепетании одного предсердия и мерцании другого.



6. Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия. Наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS. ЧСС 150—220 мин–1, обычно 180—200 мин–1. Зубец P обычно наслаивается на комплекс QRS или следует сразу после него (RP < 0,09 с). Начинается и прекращается внезапно. Причины: обычно иных поражений сердца нет. Контур обратного входа волны возбуждения — в АВ-узле. Возбуждение проводится антероградно по медленному (альфа) и ретроградно — по быстрому (бета) внутриузловому пути. Пароксизм обычно запускается предсердными экстрасистолами. Составляет 60—70% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса замедляет ЧСС и часто прекращает пароксизм.



7. Ортодромная наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW. Правильный ритм. ЧСС 150—250 мин–1. Интервал RP обычно короткий, но может быть удлинен при медленном ретроградном проведении от желудочков к предсердиям. Начинается и прекращается внезапно. Обычно запускается предсердными экстрасистолами. Причины: синдром WPW, скрытые дополнительные пути проведения . Обычно иных поражений сердца нет, но возможно сочетание с аномалией Эбштейна, гипертрофической кардиомиопатией, пролапсом митрального клапана. Нередко эффективен массаж каротидного синуса. При мерцательной аритмии у больных с явным дополнительным путем импульсы к желудочкам могут проводиться чрезвычайно быстро; комплексы QRS при этом широкие, как при желудочковой тахикардии, ритм неправильный. Существует опасность фибрилляции желудочков.



6. Предсердная тахикардия (автоматическая или реципрокная внутрипредсердная). Правильный ритм. Предсердный ритм 100—200 мин–1. Несинусовые зубцы P. Интервал RP обычно удлинен, однако при АВ-блокаде 1 степени может быть укорочен. Причины: неустойчивая предсердная тахикардия возможна в отсутствие органических поражений сердца, устойчивая — при инфаркте миокарда, легочном сердце, других органических поражениях сердца. Механизм — эктопический очаг или обратный вход волны возбуждения внутри предсердий. Составляет 10% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ-проведения, но не устраняет аритмию.



7. Синоатриальная реципрокная тахикардия. ЭКГ — как при синусовой тахикардии. Правильный ритм. Интервалы RP длинные. Начинается и прекращается внезапно. ЧСС 100—160 мин–1. Форма зубца P неотличима от синусового. Причины: может наблюдаться в норме, но чаще — при органических поражениях сердца. Механизм — обратный вход волны возбуждения внутри синусового узла или в синоатриальной зоне. Составляет 5—10% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ-проведения, но не устраняет аритмию.

8. Желудочковая тахикардия. Обычно — правильный ритм с частотой 110—250 мин–1. Комплекс QRS > 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. Причины: органические поражения сердца, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипоксия, ацидоз, лекарственные и иные средства (гликозидная интоксикация, антиаритмические средства, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, кофеин, алкоголь, никотин), пролапс митрального клапана, в редких случаях — у здоровых лиц. Может отмечаться АВ-диссоциация (независимые сокращения предсердий и желудочков). Электрическая ось сердца часто отклонена влево, регистрируются сливные комплексы. Может быть неустойчивой (3 и более комплекса QRS, но пароксизм длится менее 30 с) или устойчивой (> 30 с), мономорфной или полиморфной. Двунаправленная желудочковая тахикардия (с противоположной направленностью комплексов QRS) наблюдается главным образом при гликозидной интоксикации. Описана желудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS (< 0,11 с). Дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением .



9. Фибрилляция желудочков. Хаотический неправильный ритм, комплексы QRS и зубцы T отсутствуют.. В отсутствие СЛР фибрилляция желудочков быстро (в течение 4—5 мин) приводит к смерти.



10. АВ-узловые экстрасистолы. Внеочередной комплекс QRS с ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, aVF) зубцом P, который может регистрироваться до или после комплекса QRS либо наслаиваться на него. Форма комплекса QRS обычная; при аберрантном проведении может напоминать желудочковую экстрасистолу. Причины: бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Источник экстрасистолии — АВ-узел. Компенсаторная пауза может быть полной или неполной.



11. Желудочковые экстрасистолы. Внеочередной, широкий (> 0,12 с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. Зубец P может быть не связан с экстрасистолами (АВ-диссоциация) либо быть отрицательным и следовать за комплексом QRS (ретроградный зубец P). Компенсаторная пауза обычно полная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами P равен удвоенному нормальному интервалу PP).




НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ

1. Синоатриальная блокада. Удлиненный интервал PP кратен нормальному. Причины: некоторые лекарственные средства (сердечные гликозиды, хинидин, прокаинамид), гиперкалиемия, дисфункция синусового узла, инфаркт миокарда, повышение парасимпатического тонуса. Иногда отмечается периодика Венкебаха (постепенное укорочение интервала PP вплоть до выпадения очередного цикла).



2. АВ-блокада 1 степени. Интервал PQ > 0,20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида, пропранолола, верапамила), ревматической атаке, миокардитах, врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток). При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады — АВ-узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения возможно как в АВ-узле, так и в пучке Гиса.



3. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодикой Венкебаха). Нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, клонидина, метилдофы, флекаинида, энкаинида, пропафенона, лития), при инфаркте миокарда (особенно нижнем), ревматической атаке, миокардитах. При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады — АВ-узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения импульса возможно как в АВ-узле, так и в пучке Гиса.



4. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II. Периодическое выпадение комплексов QRS. Интервалы PQ одинаковы. Причины: почти всегда возникает на фоне органического поражения сердца. Задержка импульса происходит в пучке Гиса. АВ-блокада 2:1 бывает как типа Мобитц I, так и Мобитц II: узкие комплексы QRS более характерны для АВ-блокады типа Мобитц I, широкие — для АВ-блокады типа Мобитц II. При АВ-блокаде высокой степени выпадают два и более последовательных желудочковых комплекса.



5. Полная АВ-блокада. Предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков. Одинаковые интервалы PP и одинаковые интервалы RR, интервалы PQ варьируют. Причины: полная АВ-блокада бывает врожденной. Приобретенная форма полной АВ-блокады возникает при инфаркте миокарда, изолированной болезни проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), аортальных пороках, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида), эндокардите, лаймской болезни, гиперкалиемии, инфильтративных заболеваниях (амилоидоз, саркоидоз), коллагенозах, травмах, ревматической атаке. Блокада проведения импульса возможна на уровне АВ-узла (например, при врожденной полной АВ-блокаде с узкими комплексами QRS), пучка Гиса или дистальных волокон системы Гиса—Пуркинье.



III. Определение электрической оси сердца. Направление электрической оси сердца примерно соответствует направлению наибольшего суммарного вектора деполяризации желудочков. Для определения направления электрической оси сердца необходимо подсчитать алгебраическую сумму зубцов амплитуды комплекса QRS в отведениях I, II и aVF (из амплитуды положительной части комплекса вычесть амплитуду отрицательной части комплекса) и далее руководствоваться.

А. Причины отклонения электрической оси сердца вправо: ХОЗЛ, легочное сердце, гипертрофия правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса, боковой инфаркт миокарда, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, отек легких, декстрокардия, синдром WPW. Бывает в норме. Сходная картина наблюдается при неправильном наложении электродов.

Б. Причины отклонения электрической оси сердца влево: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, нижний инфаркт миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, дефект межпредсердной перегородки типа ostium primum, ХОЗЛ, гиперкалиемия. Бывает в норме.

В. Причины резкого отклонения электрической оси сердца вправо: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса на фоне гипертрофии правого желудочка, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса при боковом инфаркте миокарда, гипертрофия правого желудочка, ХОЗЛ.

IV. Анализ зубцов и интервалов. Интервал ЭКГ — промежуток от начала одного зубца до начала другого зубца. Сегмент ЭКГ — промежуток от конца одного зубца до начала следующего зубца. При скорости записи 25 мм/с каждая маленькая клеточка на бумажной ленте соответствует 0,04 с.



А. Нормальная ЭКГ в 12 отведениях

1. Зубец P. Положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR, может быть отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, V1, V2.

2. Интервал PQ. 0,12—0,20 с.

3. Комплекс QRS. Ширина — 0,06—0,10 с. Небольшой зубец Q (ширина < 0,04 с, амплитуда < 2 мм) бывает во всех отведениях кроме aVR, V1 и V2. Переходная зона грудных отведений (отведение, в котором амплитуды положительной и отрицательной части комплекса QRS одинаковы) обычно находится между V2 и V4.

4. Сегмент ST. Обычно на изолинии. В отведениях от конечностей в норме возможны депрессия до 0,5 мм, подъем до 1 мм. В грудных отведениях возможен подъем ST до 3 мм выпуклостью вниз (синдром ранней реполяризации желудочков.

5. Зубец T. Положителен в отведениях I, II, V3—V6. Отрицателен в aVR, V1. Может быть положительным, уплощенным, отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, aVF, V1 и V2. У здоровых молодых людей бывает отрицательный зубец T в отведениях V1—V3 (стойкий ювенильный тип ЭКГ).

6. Интервал QT. Длительность обратно пропорциональна ЧСС; обычно колеблется в пределах 0,30—0,46 с. QTc = QT/RR, где QTc — корригированный интервал QT; в норме QTc  0,46 у мужчин и  0,47 у женщин.

Ниже приводятся некоторые состояния, для каждого из которых указаны характерные ЭКГ-признаки. Нужно, однако, иметь в виду, что ЭКГ-критерии не обладают стопроцентной чувствительностью и специфичностью, поэтому перечисленные признаки могут быть выявлены порознь или в разных сочетаниях либо отсутствовать вовсе.

Б. Зубец P

1. Высокий остроконечный P во II отведении: увеличение правого предсердия. Амплитуда зубца P во II отведении > 2,5 мм (P pulmonale). Специфичность составляет лишь 50%, в 1/3 случаев P pulmonale вызван увеличением левого предсердия. Отмечается при ХОЗЛ, врожденных пороках сердца, застойной сердечной недостаточности, ИБС.



2. Отрицательный P в I отведении

а. Декстрокардия. Отрицательные зубцы P и T, инвертированный комплекс QRS в I отведении без нарастания амплитуды зубца R в грудных отведениях. Декстрокардия может быть одним из проявлений situs inversus (обратное расположение внутренних органов) или изолированной. Изолированная декстрокардия часто сочетается с другими врожденными пороками, включая корригированную транспозицию магистральных артерий, стеноз легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок.



б. Неправильно наложены электроды. Если электрод, предназначенный для левой руки, наложен на правую, то регистрируются отрицательные зубцы P и T, инвертированный комплекс QRS с нормальным расположением переходной зоны в грудных отведениях.

3. Глубокий отрицательный P в отведении V1: увеличение левого предсердия. P mitrale: в отведении V1 конечная часть (восходящее колено) зубца P расширена (> 0,04 с), амплитуда его > 1 мм, зубец P расширен во II отведении (> 0,12 с). Наблюдается при митральных и аортальных пороках, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда. Специфичность данных признаков — выше 90%.



4. Отрицательный зубец P во II отведении: эктопический предсердный ритм. Интервал PQ обычно > 0,12 с, зубец P отрицателен в отведениях II, III, aVF.



В. Интервал PQ

1. Удлинение интервала PQ: АВ-блокада 1 степени. Интервалы PQ одинаковые и превышают 0,20 с. Если длительность интервала PQ варьирует, то возможна АВ-блокада 2 степени.



2. Укорочение интервала PQ

а. Функциональное укорочение интервала PQ. PQ < 0,12 с. Наблюдается в норме, при повышении симпатического тонуса, артериальной гипертонии, гликогенозах.



б. Синдром WPW. PQ < 0,12 с, наличие дельта-волны, комплексы QRS широкие, интервал ST и зубец T дискордантны комплексу QRS.



в. АВ-узловой или нижнепредсердный ритм. PQ < 0,12 с, зубец P отрицательный в отведениях II, III, aVF.



3. Депрессия сегмента PQ: перикардит. Депрессия сегмента PQ во всех отведениях, кроме aVR, наиболее выражена в отведениях II, III и aVF. Депрессия сегмента PQ отмечается также при инфаркте предсердий, который возникает в 15% случаев инфаркта миокарда.



Г. Ширина комплекса QRS

1. 0,10—0,11 с

а. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца влево (от –30° до –90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях II, III и aVF. Высокий зубец R в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q. В отведении aVR имеется зубец поздней активации (R'). Характерно смещение переходной зоны влево в грудных отведениях. Наблюдается при врожденных пороках и других органических поражениях сердца, изредка — у здоровых людей. Лечения не требует.

.

б. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца вправо (> +90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q в отведениях II, III, aVF. Отмечается при ИБС, изредка — у здоровых людей. Встречается нечасто. Необходимо исключить другие причины отклонения электрической оси сердца вправо: гипертрофию правого желудочка, ХОЗЛ, легочное сердце, боковой инфаркт миокарда, вертикальное положение сердца. Полную уверенность в диагнозе дает только сравнение с предыдущими ЭКГ. Лечения не требует.



в. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зазубренность зубца R или наличие позднего зубца R (R') в отведениях V5, V6. Широкий зубец S в отведениях V1, V2. Отсутствие зубца Q в отведениях I, aVL, V5, V6.



г. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Поздний зубец R (R') в отведениях V1, V2. Широкий зубец S в отведениях V5, V6.



2. > 0,12 с

а. Блокада правой ножки пучка Гиса. Поздний зубец R в отведениях V1, V2 с косонисходящим сегментом ST и отрицательным зубцом T. Глубокий зубец S в отведениях I, V5, V6. Наблюдается при органических поражениях сердца: легочном сердце, болезни Ленегра, ИБС, изредка — в норме. Замаскированная блокада правой ножки пучка Гиса: форма комплекса QRS в отведении V1 соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса, однако в отведениях I, aVL или V5, V6 регистрируется комплекс RSR'. Обычно это бывает обусловлено блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка, инфарктом миокарда.



б. Блокада левой ножки пучка Гиса. Широкий зазубренный зубец R в отведениях I, V5, V6. Глубокий зубец S или QS в отведениях V1, V2. Отсутствие зубца Q в отведениях I, V5, V6. Наблюдается при гипертрофии левого желудочка, инфаркте миокарда, болезни Ленегра, ИБС, иногда — в норме.



в. Блокада правой ножки пучка Гиса и одной из ветвей левой ножки пучка Гиса. Сочетание двухпучковой блокады с АВ-блокадой 1 степени не следует расценивать как трехпучковую блокаду: удлинение интервала PQ может быть обусловлено замедлением проведения в АВ-узле, а не блокадой третьей ветви пучка Гиса.

г. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Расширение комплекса QRS (> 0,12 с) в отсутствие признаков блокады правой или левой ножки пучка Гиса. Отмечается при органических поражениях сердца, гиперкалиемии, гипертрофии левого желудочка, приеме антиаритмических средств классов Ia и Ic, при синдроме WPW. Лечения обычно не требует.



Д. Амплитуда комплекса QRS

1. Низкая амплитуда зубцов. Амплитуда комплекса QRS < 5 мм во всех отведениях от конечностей и < 10 мм во всех грудных отведениях. Встречается в норме, а также при экссудативном перикардите, амилоидозе, ХОЗЛ, ожирении, тяжелом гипотиреозе.

 

2. Высокоамплитудный комплекс QRS

а. Гипертрофия левого желудочка

1) Критерии Корнелла: (R в aVL + S в V3) > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%).



2) Критерии Эстеса



 

 

баллы

Увеличение амплитуды QRS (S в V1 или V2 > 30 мм; R в V5 или V6 > 30 мм; амплитуда зубца R или S в любом отведении от конечностей  20 мм)

3

Изменения сегмента ST и зубца T

в отсутствие сердечных гликозидов

3

на фоне сердечных гликозидов

1

Увеличение левого предсердия (изменения зубца P в отведении V1)

3

Отклонение электрической оси сердца влево

2

Ширина QRS  0,09 с

1

Время внутреннего отклонения (от начала комплекса QRS до вершины зубца R) в отведениях V5, V6 > 0,05 с

1

Достоверный диагноз гипертрофии левого желудочка — при сумме баллов  5, предположительный — при сумме баллов, равной 4 (чувствительность 54%, специфичность 97%).

3) Критерии Соколова—Лайона: (S в V1 + R в V5 или V6) > 35 мм (чувствительность 22%, специфичность 100%, критерий действителен для лиц старше 40 лет).

4) При блокаде правой ножки пучка Гиса надежных критериев нет.

5) При блокаде левой ножки пучка Гиса: (S в V2 + R в V5) > 45 мм (чувствительность 86%, специфичность 100%).

3. Высокий зубец R в отведении V1

а. Гипертрофия правого желудочка. Отклонение электрической оси сердца вправо; R/S  1 в V1 и/или R/S  1 в V6. В зависимости от формы комплекса QRS в отведении V1 выделяют три типа гипертрофии правого желудочка.

1) Тип A. Высокий R в отведении V1 (qR, R, rSR'), часто с косонисходящей депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом T. Гипертрофия правого желудочка, как правило, резко выраженная (при стенозе легочной артерии, легочной гипертензии, синдроме Эйзенменгера).



2) Тип B. Комплекс типа RS или Rsr' в отведении V1; наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, митральном стенозе.



3) Тип C. Комплекс типа rS или rSr' с глубоким зубцом S в левых грудных отведениях (V5, V6). Чаще всего — при ХОЗЛ.

 




Зубец R

1. Смещение переходной зоны вправо. R/S > 1 в отведении V1 или V2. Встречается в норме, при гипертрофии правого желудочка, заднем инфаркте миокарда, миопатии Дюшенна, блокаде правой ножки пучка Гиса, синдроме WPW.



2. Смещение переходной зоны влево. Переходная зона смещена к V5 или V6. R/S < 1 в отведениях V5, V6. Встречается в норме, при передне-перегородочном и переднем инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии и гипертрофической кардиомиопатии, гипертрофии левого желудочка, ХОЗЛ, легочном сердце, гипертрофии правого желудочка, блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW.



3. Дельта-волна (дополнительная волна в начальной части желудочкового комплекса): синдром WPW. PQ < 0,12 с; расширенный комплекс QRS с дельта-волной. Локализацию дополнительного пути можно установить по отведениям, в которых зарегистрирована отрицательная дельта-волна:

а. II, III, aVF — задний дополнительный путь;

б. I, aVL — левый боковой путь;

в. V1 с отклонением электрической оси сердца вправо — правый передне-перегородочный путь;

г. V1 с отклонением электрической оси сердца влево — правый боковой путь.



4. Зазубрина на нисходящем колене зубца R (зубец Осборна). Поздний положительный зубец в конечной части желудочкового комплекса. Наблюдается при гипотермии. По мере понижения температуры тела амплитуда зубца Осборна увеличивается.

 

1   2   3   4   5   6   7   8

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconМетодика расспроса и осмотра больных с заболеваниями органов кроветворения
Технологическая карта самостоятельного изучения теоретического материала для студентов 3 курса стоматологического факультета

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconМЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ТРЕНИНГОВЫХ ЗАНЯТИЙ - Курсовая работа По предмету: Методика преподавания специальных дисциплин Тема: ««методика проведения тренинговых занятий»
структура психологического тренинга и особенности его проведения в учебном процессе

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconПрактических занятий для студентов 4-го курса лечебного факультета. Осенний семестр 2012-2013 г

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconКалендарный план практических занятий по анатомии человека для студентов 1 курса медицинского ф-та специальность

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconУчебный план практических занятий и лекций по анатомии человека для студентов 1 курса отделения м/с с в/о

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconМетодические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для практических занятий по патологической анатомии Атеросклероз

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconУчебный план практических занятий и лекций по анатомии человека для студентов i-го курса лечебного и иностранного

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconМетодические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для практических занятий по патологической анатомии Волгоград, 2010

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconМетодическое пособие для самостоятельной работы студентов при прохождении курса пропедевтической терапии

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра iconТематический план практических занятий по анатомии человека для студентов I курса лечебного факультета во II семестре 2012/2013 учебного года



База данных защищена авторским правом © 2018
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
поиск