Канашкова Т. А., Шабан Ж. Г., Черношей Д. А., Крылов И. А. Специфическая иммунопрофилактика icon

Канашкова Т. А., Шабан Ж. Г., Черношей Д. А., Крылов И. А. Специфическая иммунопрофилактика





НазваниеКанашкова Т. А., Шабан Ж. Г., Черношей Д. А., Крылов И. А. Специфическая иммунопрофилактика
страница1/6
Канашкова Т. А
Дата конвертации20.04.2013
Размер1.24 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии


Канашкова Т.А., Шабан Ж.Г., Черношей Д.А., Крылов И.А.


СПЕЦИФИЧЕСКАЯ

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА

И

ИММУНОТЕРАПИЯ

ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ





Минск 2009

УДК

ББК

С

Утверждено Научно-методическим советом университета

в качестве учебно-методического пособия 22.04.2009 г., протокол №8


Авторы: к. м. н., доцент Канашкова Т. А., к. м. н., доцент Шабан Ж. Г., к. м. н., доцент Черношей Д. А., к. м. н., доцент Крылов И. А.


Рецензенты: заведующий отделом эпидемиологии и иммунопрофилактики инфекционных заболеваний ГУ БелНИИЭМ, д.м.н. Полещук Н. Н., заведующий кафедрой эпидемиологии ГУО БГМУ, д. м. н., профессор Чистенко Г. Н.


Канашкова, Т. А.

Иммунопрофилактика и иммунотерапия инфекционных заболеваний: учеб.-метод. пособие/ Т.А. Канашкова, Ж.Г. Шабан, Д.А. Черношей, И.А. Крылов. – Минск: БГМУ, 2009.

ISBN

Посвящено актуальному направлению практической иммунологии – иммунопрофилактике и иммунотерапии инфекционных заболеваний. В пособии описаны препараты для активной и пассивной иммунопрофилактики, принципы их применения и возможные осложнения. Описаны механизмы поствакцинального иммунитета и факторы, влияющие на его формирование, даны принципы оценки качества иммунизации. Охарактеризованы достижения и проблемы иммунопрофилактики на современном этапе.

Предназначено для студентов всех факультетов.


Канашкова Татьяна Александровна

Шабан Жанна Георгиевна

Черношей Дмитрий Александрович

Крылов Игорь Александрович


ИММУНОПРОФИЛАКТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ


Учебно-методическое пособие

Ответственная за выпуск Ж. Г. Шабан

Редактор

Корректор

Компьютерная вёрстка


Подписано в печать 00.05.09. Формат . Бумага писчая «Снегурочка».

Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. Уч.-изд. л. Тираж 150 экз. Заказ .

Издатель и полиграфическое исполнение –

Белорусский государственный медицинский университ.


20030, г. Минск, Ленинградская, 6.


Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2009

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений…………………………………………………………………..

  1. Определение понятий «иммунопрофилактика» и «иммунотерапия»…………

  2. Активная иммунопрофилактика и иммунотерапия……………………………..

2.1. Вакцины …………………………………………………………………………..

2.1.1. Требования к вакцинам………………………………………………………..

2.1.2. «Идеальная вакцина»…......................................................................................

2.2. Классификации вакцин …….…………………………………………………....

2.3. Принципы контроля качества вакцин…………………………………………..

2.3.1.Уничтожение неиспользованных вакцин……………………………………...

2.4. Факторы, влияющие на формирование поствакцинального иммунитета……

2.4.1.Факторы, зависящие от вакцины .......................................................................

2.4.2. Факторы, зависящие от особенностей макроорганизма ……………………

2.4.3. Факторы, зависящие от условий среды ……………………………………...

2.5. Механизмы поствакцинального иммунитета………………..............................

2.6. Оценка качества иммунизации…………………………….................................

2.7. Побочные явления при вакцинации…………………………………………….

2.7.1. Поствакцинальные реакции…………………………………………………...

2.7.2. Поствакцинальные осложнения……………………………………………….

2.8. Расширенная программа иммунизации……………………………………........

2.9. Юридические аспекты вакцинации………………………………......................
2.10. Стратегия вакцинации …………………………………………………………

3. Пассивная иммунопрофилактика и иммунотерапия…………………………….

3.1. Препараты для пассивной иммунопрофилактики……………………………..

3.1.1 Сыворотки …………………………………………………...............................

3.1.2. Препараты иммуноглобулинов………………………………………….........

3.1.3. Плазма крови…………………………………………………………………..

3.1.4. Моноклональные антитела……………………………………………………

3.2. Факторы, влияющие на качество пассивной иммунопрофилактики и иммунотерапии………………………………………………………………………..

3.3. Принципы использования сывороток и иммуноглобулинов………………….

3.4. Преимущества иммуноглобулинов перед сыворотками………………………

3.5. Осложнения при применении сывороток и иммуноглобулинов …………….

3.6. Принципы пассивной иммунотерапии и иммунопрофилактики некоторых инфекций………………………………………………………………………………

4. Достижения иммунопрофилактики……………………………………………….

5. Проблемы иммунопрофилактики…………………………………………………

Литература…………………………………………………………………………….

Приложение 1. Календарь прививок………………………………………………...

Приложение 2. Вехи истории вакцинологии………………………………………..


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АаКДС – адсорбированная (ацеллюлярная, бесклеточная) коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин

АДС-М – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов

АДС-М – адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов

АЕ – антитоксическиех единицы

АКДС – адсорбированная (цельноклеточная) коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

Акт-ХИБ – вакцина против гемофильной инфекции

АС – столбнячный анатоксин

БТШ – белки теплового шока

БЦЖ – вакцина против туберкулеза

БЦЖ-М – вакцина против туберкулеза с уменьшенным содержанием антигена

в/в – внутривенно

в/м – внутримышечно

ВГА – вирусный гепатит А

ВГВ – вирусный гепатит В

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГДИКБ – городская детская инфекционная клиническая больница

ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа

ГКГС - главный комплекс гистосовместимости

ГНТ – гиперчувствительность немедленного типа

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИДС – иммунодефицитное состояние

ИКК – иммунокомпетентные клетки

ИЛ – интерлейкины

ИП – иммунная прослойка

ИПВ – инактивированная полиомиелитная вакцина

ИФА – иммуноферментный анализ

КПК – комбинированная вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи

МЕ – международные единицы

мес – месяц

МЗ РБ – Министерство здравоохранения Республики Беларусь

МИД – Министерство иностранных дел

мкАт – моноклональные антитела

н/к – накожно

ОКИ – острая кишечная инфекция

ООИ – особо опасные инфекции

ОПВ – оральная полиомиелитная вакцина

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

п/к – подкожно

ПИДС – первичное иммунодефицитное состояние

РА – реакция агглютинации

РН – рекакция нейтрализации

РПГА – реакция пассивной гемагглютинацииэ

РПИ – расширенная программа иммунизации

РТГА – реакция торможения гемагглютинации

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита

Тh – Т-лимфоциты-хелперы

ТКР – Т-клеточный рецептор

УФО – ультрафиолетовое облучение

ЦГЭ – центр гигиены и эпидемиологии

ЦНС – центральная нервная система

CD – кластер-ифференцировочные антигены

DLM – минимальная летальная доза

HBs-Аг – поверхностный антиген вируса гепатита В

HBs-Ат – антитела к HBs-антигену

Ig – иммуноглобулин

sIgA – секреторный иммуноглобулин А

TLR – рецепторы распознавания


1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

«ИММУНОПРОФИЛАКТИКА» И «ИММУНОТЕРАПИЯ».

В результате контакта с микроорганизмами во время инфекционного заболевания развивается иммунитет к ним. Иммунопрофилактика позволяет выработать иммунитет до естественного контакта с возбудителем.

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА – метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путём создания или усиления искусственного иммунитета.

  • неспецифическая иммунопрофилактика предполагает:

- следование здоровому образу жизни (качественное полноценное питание, здоровый сон, режим труда и отдыха, двигательная активность, закаливание, отсутствие вредных привычек, благоприятное психоэмоциональное состояние);

- активацию иммунной системы с помощью иммуностимуляторов;

  • специфическая иммунопрофилактика – против конкретного возбудителя:

- активная – создание искусственного активного иммунитета путём введения вакцин. Используется для профилактики инфекционных заболеваний до контакта организма с возбудителем. При инфекциях с длительным инкубационным периодом, например при бешенстве, активная иммунизация позволяет предупредить заболевание даже после заражения.

- пассивная – создание искусственного пассивного иммунитета путём введения иммунных сывороток, сывороточных препаратов или плазмы. Используется для экстренной профилактики инфекционных заболеваний с коротким инкубационным периодом у контактных лиц.

Другие области применения иммунопрофилактики:

  • профилактика отравлений ядами (напр., змеиными);

  • профилактика неинфекционных заболеваний: опухолей (напр., гемобластозов), атеросклероза.

ИММУНОТЕРАПИЯ - метод лечения инфекционных заболеваний путём создания или усиления искусственного иммунитета:

  • неспецифическая – использование иммунотропных препаратов в комплексной терапии различных инфекционных заболеваний, обычно хронических, а также неинфекционных заболеваний (онкологических, аутоиммунных, предупреждение реакции отторжения трансплантата);

  • специфическая:


- чаще - метод лечения инфекционных заболеваний с использованием готовых антител, содержащихся в сыворотках и сывороточных препаратах. Готовые препараты конъюгатов специфических антител с изотопами, токсинами (иммунотоксины) применяются для лечения новообразований. Специфические антитела с блокировочной активностью в отношении провоспалительных факторов всё шире применяются для терапии аутоиммунных заболеваний, профилактики и лечения кризов отторжения трансплантата.

- реже – метод лечения хронических инфекций (бруцеллёз, хроническая дизентерия, хроническая гонорея, стафилококковые инфекции, герпетические инфекции) с использованием убитых официнальных вакцин.

Другие области применения иммунотерапии:

  • лечение ядовитых укусов (змеиных, пчелиных, ядовитых паукообразных) с помощью антитоксических сывороток;

  • лечение опухолей с помощью моноклональных антител;

  • лечение аллергических заболеваний десенсибилизацией специфическим аллергеном.


2. АКТИВНАЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ.

Активная иммунопрофилактика предполагает использование вакцин, содержащих антигены микроорганизмов и индуцирующих развитие иммунного ответа в организме привитого.

2.1. Вакцины.

Вакцины – иммунобиологические препараты для создания искусственного активного специфического иммунитета с целью профилактики инфекционных заболеваний (реже – отравлений ядами, опухолей, некоторых неинфекционных заболеваний).

Эксперты международных организаций по контролю за иммунизацией разработали ряд критериев эффективных вакцин, которые должны соблюдаться всеми странами-производителями вакцин.

2.1.1. Требования к вакцинам (критерии эффективных вакцин):

  • иммуногенность (иммунологическая эффективность, протективность); в 80-95% случаев вакцины должны стимулировать напряжённый и длительный специфический иммунитет, который эффективно защитит от заболевания, вызываемого «диким» штаммом патогена. Напряжённость иммунитета - состояние, при котором организм способен оставаться невосприимчивым к инфицированию различными дозами возбудителя. Практически любой иммунитет можно преодолеть массивными дозами возбудителя. И сделать это тем легче, чем больше времени прошло с момента последней иммунизации. Длительность иммунитета – время, в течение которого сохраняется невосприимчивость.

  • безопасность – вакцины не должны быть причиной заболевания или смерти, а вероятность поствакцинальных осложнений должна быть меньше, чем риск заболевания и постинфекционных осложнений; это особенно актуально для живых вакцин.

  • ареактогенность – минимальное сенсибилизирующее действие. В наставлениях по применению вакцин определяется допустимая степень их реактогенности. Если частота сильных реакций превышает допустимый процент, оговоренный в наставлении к вакцине (обычно от 0,5 до 4%), то эта серия вакцины изымается из употребления. Наиболее реактогенны убитые вакцины (одна из самых реактогенных – АКДС за счёт коклюшного компонента); наименее реактогенны живые накожные вакцины.

  • стабильность – сохранение иммуногенных свойств при производстве, транспортировке, хранении и применении вакцины.

  • ассоциируемость – возможность одновременного применения нескольких антигенов в составе комбинированных вакцин (тривакцина, АКДС, ТЕТРАКСИМ, ПЕНТАКСИМ). Ассоциированные вакцины позволяют одновременно иммунизировать против нескольких инфекций, уменьшить сенсибилизацию прививаемых, совершенствовать календарь прививок и удешевить процедуру иммунизации.

Проблема при создании ассоциированных вакцин - конкуренция антигенов. Ранее существовало мнение о жёсткой конкуренции антигенов при их совместном введении и невозможности создания сложных комплексных вакцин, так как к одним антигенам иммунитет вырабатывается эффективнее, чем к другим. Сегодня доказано, что при правильном подборе вакцинных штаммов в комплексных вакцинах можно избежать отрицательного действия компонентов вакцины друг на друга. В организме существует огромное разнообразие субпопуляций лимфоцитов, обладающих разными видами специфичности. Практически каждый антиген может найти соответствующий клон лимфоидных клеток, способных к иммунному ответу. На практике всё достаточно сложно: нужно учесть компартментализацию иммунного ответа, необходимость поляризации, недостаточно изученные механизмы общей и парциальной регуляции иммунного ответа. Кроме того, существуют проблемы физико-химической совместимости и долговременной стабильности препаратов ассоциированных вакцин.

  • стандартизуемость – должны легко дозироваться и отвечать международным стандартам.

  • практические соображения - относительно низкая цена вакцины,
    лёгкость применения.

2.1.2. «Идеальная вакцина» - гипотетическое понятие, которым руководствуются при создании новых вакцин.

«Идеальная вакцина» должна соответствовать следующим требованиям:

  1. высокая иммуногенность: должна индуцировать иммунитет напряжённый, длительный (лучше пожизненный), без бустерных вакцинаций.

  2. содержание только протективных антигенов. Термин «протективный антиген» применяют по отношению к молекулярным структурам возбудителя, которые при введении в организм способны индуцировать протективный эффект – невосприимчивость организма к повторному инфицированию. Протективные антигены не всегда бывают иммуногены, чаще - наоборот.

  3. полная безопасность: отсутствие заболеваний и поствакцинальных осложнений.

  4. ареактогенность: отсутствие сильных поствакцинальных реакций.

  5. хорошая стандартизуемость и удобство применения: введение раннее, пероральное, без разведения.

  6. стабильность при хранении.

  7. хорошая ассоциируемость: одна инъекция препарата должна индуцировать иммунитет против всех инфекций.

С точки зрения молекулярной и клеточной иммунологии вакцина должна удовлетворять следующим требованиям:

а) активировать вспомогательные клетки (макрофаги, дендритные клетки, клетки Лангерганса), участвующие в процессинге и представлении антигена, формировать микроокружение и поляризацию необходимые для протективного ответа, т.е. содержать структуры, распознаваемые АПК;

б) содержать протективные эпитопы для Т- и В- лимфоцитов;

в) эффективно презентироваться: легко подвергаться процессированию, эпитопы должны обладать способностью взаимодействовать с антигенами ГКГС;

г) индуцировать образование регуляторных клеток, эффекторных клеток и клеток иммунологической памяти.

2.2. Классификации вакцин:

  1. По составу:

    • моновакцины – содержат антигены одного серовара (вакцины против туберкулёза, ВГВ);

    • поливакцины (поливалентные) - содержат антигены нескольких сероваров (вакцины против гриппа, полиомиелита, лептоспироза);

    • ассоциированные (комбинированные, комплексные, многокомпонентные)содержат антигены нескольких видов (тривакцина, АКДС, ТЕТРАКСИМ, ПЕНТАКСИМ) или одного вида в нескольких вариантах (корпускулярный + химический в противохолерной вакцине).

  2. По цели применения:

  • для профилактики ИЗ:

- в плановом порядке, согласно календарю прививок, утверждённому МЗ РБ, всем лицам, указанным в календаре и не имеющим противопоказаний;

- по эпидемическим показаниям в календаре прививок РБ предусматривается вакцинация против бешенства, бруцеллёза, брюшного тифа, ВГА, ВГВ, гриппа, дифтерии, жёлтой лихорадки, клещевого энцефалита, кори, краснухи, лептоспироза, менингококковой инфекции, полиомиелита, сибирской язвы, туляремии, чумы, эпидемического паротита.

По эпидемическим показаниям прививки делают:

  1. контактным лицам в очагах при возникновении вспышки вакциноуправляемой инфекции.

  2. группам риска накануне эпидемии гриппа (напр., медработникам, группам высокого риска неблагоприятных последствий заболевания).

  3. группам риска при высокой опасности заражения ВГВ (напр., членам семей носителей HBs-Аг или больных ВГВ).

  4. профессиональным группам риска (напр., вакцинация против ВГВ студентов медуниверситетов).

  5. выезжающим в неблагополучные регионы и страны с широким распространением заболевания (напр., вакцинация против клещевого энцефалита).

- «туровая» вакцинация с целью допривить неохваченные вакцинацией группы населения. В 2008г. в Беларуси проводилась «туровая» вакцинация против краснухи ранее не привитым женщинам детородного возраста.

- вакцинация на коммерческой основе проводится по желанию граждан против инфекций, не входящих в календарь профилактических прививок: пневмококковой инфекции, ветряной оспы, клещевого энцефалита, папилломавируса (в «Городском центре вакцинопрофилактики» на базе ГДИКБ по адресу: ул. Якубовского, 53 и в коммерческих медцентрах).

  • для лечения ИЗ:

- для лечения хронических инфекций – подкожное введение инактивированных лечебных официнальных вакцин. Этот подход может быть использован для лечения хронической гонореи, дизентерии, стафилококковой инфекции, брюшного тифа, бруцеллёза, герпетической инфекции. Вакцины следует назначать в период ремиссии заболевания. Важным требованием специфической активной иммунотерапии является правильный выбор для каждого больного рабочей дозы вакцины. Большие дозы препарата могут оказать иммунодепрессивное действие и вызвать рецидив заболевания, а малые не дают необходимого эффекта.


- для неспецифической стимуляции иммунной системы:

- в прошлом наиболее распространённой вакциной при лечении различных заболеваний была БЦЖ, неспецифически стимулирующая лимфоретикулярную систему лёгких, печени, селезёнки. Сегодня существенные побочные эффекты ограничивают её широкое клиническое применение; она разрешена к применению в западных странах и Японии при раке мочевого пузыря.

- в последние годы делается акцент на использование поливалентных препаратов, обладающих одновременно свойствами и иммуностимулятора, и вакцины. Препараты, содержащие лизаты (бронхомунал, ИРС-19, имудон) или рибосомы и протеогликаны (рибомунил) наиболее распространённых возбудителей инфекций носоглотки и респираторного тракта, оказывают влияние на систему местного иммунитета и повышают уровень IgA в слюне. Они используются при лечении хронических рецидивирующих инфекций носоглотки и респираторного тракта, особенно у детей, а также при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта.


  1. По способу введения в организм: накожно, внутрикожно, подкожно, внутримышечно, интраназально, перорально.

Выбор метода иммунизации зависит от иммуногенности вакцины и степени её реактогенности. При вакцинации может быть использован безыгольный инъектор - аппарат для в/к или п/к введения вакцин, путём подачи их под давлением тонкой струей, способной пронизывать кожу.

Накожно вводятся сильнореактогенные живые вакцины против ООИ.

Место введения:

- наружная поверхность плеча на границе верхней и средней трети плечо (над дельтовидной мышцей);

- середина внутренней поверхности предплечья.

Внутрикожно вводятся сильнореактогенные живые бактериальные вакцины, распространение микробов из которых по всему организму крайне нежелательно. Место введения:

- наружная поверхность плеча (БЦЖ),

- середина внутренней поверхности предплечья.

Подкожно вводятся живые вакцины (коревая, паротитная, краснушная, против желтой лихорадки и др.) и инактивированные вакцины. В подкожной клетчатке мало нервных волокон и кровеносных сосудов; антигены там депонируется и медленно резорбируется. Место введения:

- подлопаточная область;

- наружная поверхность плеча на границе верхней и средней трети;

- передненаружная поверхность средней трети бедра.

Внутримышечно - предпочтительный путь для введения сорбированных вакцин (АДС, против ВГВ и др.). Хорошее кровоснабжение мышц гарантирует максимальную скорость выработки иммунитета и максимальную его интенсивность, поскольку большее число иммунных клеток имеет возможность «познакомиться» с вакцинными антигенами. Место введения:

- детям до 18 мес - передненаружная поверхность верхней части бедра;

- детям старше 18 мес и взрослым - дельтовидная мышца.

Вводить вакцины в верхненаружный квадрант ягодицы крайне не рекомендуется! Во-первых, у новорожденных и детей раннего возраста ягодичная область бедна мышечной тканью и состоит преимущественно из жировой ткани. При попадании вакцины в жировые ткани возможно снижение иммуногенности вакцины. Во-вторых, любая инъекция в ягодичную область сопровождается риском повреждения седалищного и других нервов.

Интраназально путём распыления в носовые ходы (реже - из шприца без иголки) вводится живая гриппозная вакцина.

Перорально вводятся живые вакцины от кишечных инфекций (полиомиелит, брюшной тиф).

IV. По кратности введения:

  • однократно – все живые, кроме полиомиелитной;

  • с последующими бустерными иммунизациями (вводятся 2-3 раза с интервалом в месяц – убитые, субъединичные, анатоксины, рекомбинантные) и ревакцинациями.

V. По происхождению:

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СЕГОДНЯ ВАКЦИНЫ.

1. Живые (аттенуированные) вакцины - вакцины, у которых биологическая активность не инактивирована, но способность вызвать заболевание резко ослаблена. Живые вакцины готовят на основе ослабленных (аттенуированных) живых штаммов микроорганизмов со сниженной вирулентностью, но сохранёнными антигенными и иммуногенными свойствами.

Пути получения вакцинных штаммов для приготовления живых вакцин:

  • отбор мутантов с ослабленной вирулентностью: так были получены первые вакцины против ООИ;

  • экспериментальное снижение вирулентных свойств возбудителей при культивировании в неблагоприятных условиях (напр., авирулентный штамм M. bovis (БЦЖ вакцина) получен при культивировании вирулентного штамма на среде с желчью);

  • длительное пассирование возбудителей через организмы маловоспримчивых животных (получение Пастером первой антирабической вакцины);

  • генетическое скрещивание авирулентного и вирулентного штаммов вируса гриппа и полученние авирулентного рекомбинанта;

  • использование штаммов, вирулентных для других видов, но авирулентных для человека: вирус осповакцины защищал человека от заболевания натуральной оспой.

Последовательные этапы современной аттенуации представлены на схеме 1.

Схема 1. Технология современной аттенуации.

выяснение основ патогенности возбудителя



идентификация основных факторов патогенности (ФП) /механизмов рецепции, репродукции



картирование их в геноме



расшифровка последовательности генов ФП или всего генома



внесение множественных направленных мутаций в геном микроорганизма

(блокирование отдельных ФП, этапов жизненного цикла)

Живые вакцины содержат наибольшее количество различных микробных антигенов, обеспечивают нарастающее антигенное воздействие, которое длится сутки или недели. В организме привитого вакцинный штамм размножается и вызывает вакцинальную инфекцию, в норме – лёгкую (без выраженных клинических симптомов) и непродолжительную (5-8 дней).

Живые вакцины высоко иммуногены. Размножение вакцинного штамма в организме обеспечивает напряжённый и довольно длительный (иногда пожизненный) иммунитет, иногда требуется лишь одна ревакцинация. В тканях, где происходит размножение вакцинного штамма развивается местный иммунитет. Так, при иммунизации живым аттенуированным вирусом полиомиелита в носоглотке устанавливается высокий уровень sIgA. Иногда поствакцинальный иммунитет носит нестерильный характер, т. е. при сохранении вакцинного штамма возбудителя в организме (БЦЖ).

Утрата вирулентности у вакцинных штаммов закреплена генетически, однако у лиц с иммунодефицитами они способны вызывать инфекции, тяжесть которых зависит от степени повреждения иммунной системы. Помимо этого возможна реверсия к «дикому» фенотипу или формирование вирулентного фенотипа вследствие мутаций исходного штамма. Это может привести к заболеванию вакцинируемого. Частота таких осложнений очень низкая, однако иммунодефицитное состояние (на фоне иммуносупрессивной терапии, химиотерапии опухолей, при СПИДе и др.) является противопоказанием к введению живых вакцин.

У живых вакцин выражены аллергенные свойства, они плохо ассоциируются и трудно стандартизуются, требуют строго соблюдения «холодовой цепи». При несоблюдении условий хранения возможна гибель вакцинного штамма. Для лучшей сохранности живые вакцины выпускаются в сухом виде, кроме полиомиелитной, которая выпускается в жидком виде. Живые вакцины вводят различными методами.

Примеры живых вакцин: вакцины для профилактики гриппа, краснухи, кори, эпидемического паротита, полиомиелита (ОПВ), ООИ (жёлтой лихорадки, чумы, туляремии, бруцеллёза, сибирской язвы, натуральной оспы), туберкулёза.

2. Инактивированные (убитые) вакцины.

2А. Корпускулярные инактивированные (убитые) вакцины - вакцины, полученные из цельных вирусов (цельновирионные) или бактерий (цельноклеточные), у которых прекращена биологическая способность к росту или репродукции. Они представляют собой целые бактерии или вирусы, инактивированные химическим или физическим воздействием; при этом протективные антигены сохраняются. Затем вакцины очищают от балластных веществ, консервируют тиомерсалом.

По иммуногенности они уступают живым вакцинам: через 10-14 дней индуцируют иммунный ответ продолжительностью до года. Слабая иммуногенность связана с денатурацией антигенов в процессе приготовления. Для повышения иммуногенности используют сорбцию на адъювантах и бустерные иммунизации.

Инактивированные вакцины хорошо ассоциируются, стабильны и безопасны. Они заболеваний не вызывают, так как реверсия и приобретение вирулентности невозможны. Корпускулярные вакцины высокореактогенны, вызывают сенсибилизацию организма и индуцируют аллергические реакции. Выпускаются в жидком и сухом виде. Они не так чувствительны к условиям хранения, как живые вакцины, но после замерзания приходят в негодность.

Примеры корпускулярных вакцин: цельноклеточные - коклюшная (как компонент АКДС), холерная, лептоспирозная, брюшнотифозная; цельновирионные - антирабическая, противогриппозная, противогерпетическая, против клещевого энцефалита, ИПВ, вакцина против ВГА.

2Б. Химические вакцины - выделенные из бактериальной биомассы вещества определённой химической структуры. Преимущество таких вакцин заключается в снижении количества балластных веществ и снижении реактогенности. Такие вакцины легче поддаются ассоциации.

Недостатками химических вакцин, содержащих полисахаридные Т-независимые антигены, является независимость от рестрикции по антигенам ГКГС. Для индукции Т-клеточной иммунологической памяти в современных вакцинах полисахариды конъюгируют с одним из белков того же микроба (например, с белком наружной мембраны пневмококков, гемофилов).

Примеры химических вакцин: против пневмококковой, менингококковой инфекций, брюшного тифа, дизентерии.

2В. Расщеплённые субвирионные (сплит-вакцины) содержат отдельные участки вирусной оболочки: поверхностные антигены и набор внутренних антигенов вирусов гриппа. Благодаря этому сохраняется их высокая иммуногенность, при этом высокая степень очистки обеспечивает низкую реактогенность, а значит хорошую переносимость и небольшое количество нежелательных реакций. Большинство сплит-вакцин разрешено использовать у детей с 6 мес возраста. Вводятся п/к, в/м.

Примеры химических вакцин: вакцины против гриппа (Ваксигрипп, Бегривак, Флюарикс).

2Г. Субъединичные вакцины (молекулярные) – протективные эпитопы (определённые молекулы) бактерий или вирусов. Преимущество субъединичных вакцин в том, что из микробных клеток выделяются иммунологически активные субстанции – изолированные антигены. При введении в организм растворимые антигены быстро рассасываются, для повышения напряжённости иммунитета их сорбируют на адъювантах или заключают в липосомы. Иммуногенность субъединичных вакцин выше, чем инактивированных, но меньше, чем живых. Они малореактогенны, стабильны, легче подвергаются стандартизации, их можно вводить в больших дозах и в виде ассоциированных препаратов. Выпускаются в сухом виде.

Примеры субъединичных вакцин: вакцины против гриппа (Гриппол, Инфлювак, Агриппол), ацеллюлярная (бесклеточная) коклюшная вакцина.

3. Анатоксины – препараты, полученные из бактериальных экзотоксинов, полностью лишённые токсических свойств, но сохранившие антигенные и иммуногенные свойства. Для получения экзотоксинов возбудителей токсинемических инфекций выращивают в жидких питательных средах для накопления экзотоксина, фильтруют через бактериальные фильтры для удаления микробных тел, инактивируют воздействием 0,04% формалина при 370С в течение 1 мес.

Полученный анатоксин проверяют на стерильность, безвредность и иммуногенность. Затем нативные анатоксины очищают от балластных веществ, концентрируют и сорбируют на адъювантах. Адсорбция значительно повышает иммуногенность анатоксинов.

Анатоксины вводят в/м, они индуцируют образование антитоксических антител и обеспечивают развитие иммунологической памяти. Анатоксины индуцируют напряжённый, длительный (4-5 лет и более) иммунитет. Они безопасны, малореактогенны, хорошо ассоциируются, стабильны, выпускаются в жидком виде.

Примеры анатоксинов. Адсорбированные высокоочищенные концентрированные анатоксины применяются только для профилактики бактериальных инфекций, при которых основным фактором патогенности возбудителя является экзотоксин (дифтерии, столбняка, реже - ботулизма, газовой гангрены, стафилококковой инфекции).

3А. Комбинации анатоксинов с бактериальными полисахаридами (конъюгированные вакцины). Некоторые бактерии (гемофильная палочка, пневмококки) имеют антигены, которые плохо распознаются иммунной системой детей. В конъюгированных вакцинах используется принцип связывания таких антигенов анатоксинами другого типа микроорганизмов, хорошо распознаваемых иммунной системой ребёнка. В результате повышается иммуногенность конъюгированных вакцин: антигены H. influenzae типа b (индукция клеток памяти) + столбнячный анатоксин (иммуногенный белок-носитель).

Пример конъюгированной вакцины. Хиб-вакцина для профилактики гемофильной инфекции.

3Б. Комбинации анатоксинов с адгезинами (смешанные бесклеточные вакцины) проходят испытания для профилактики коклюша.

4. Рекомбинантные генно-инженерные субъединичные вакцины получают методами генной инженерии с использованием рекомбинантной ДНК-технологии: гены вирулентного микроорганизма, отвечающие за синтез протективных антигенов, встраивают в геном носителя-вектора. Векторный микроорганизм продуцирует белки, кодируемые встроенным геном. Такая технология позволяет использовать для иммунизации очищенные протективные антигены. При этом исключается введение других микробных антигенов, которые не являются протективными, но могут индуцировать реакцию гиперчувствительности или обладать иммунодепрессивным действием.

Схема 2. Получение рекомбинантной вакцины для профилактики гепатита В.

встраивание гена вируса гепатита В, детерминирующего синтез HBs-Aг,

в геном дрожжевой клетки



манифестация гена



синтез дрожжевой клеткой HBs-Aг



лизис клеток, очистка HBs-Aг



сорбция на адъюванте



вакцина, содержащая HBs-Aг, но не содержащая вирусных частиц или их фрагментов

Сегодня широко используются высокоиммуногенные рекомбинантные вакцины для профилактики ВГВ, полученные на основе клеток дрожжей-сахаромицетов, в геном которых встроен ген, кодирующий синтез HBs-Аг (см. сх. 2). В результате экспрессии вирусного гена дрожжи продуцируют HBs-Аг, который затем очищается и связывается с адъювантом. В результате получается эффективная и безопасная вакцина, которая в организме привитого индуцирует синтез HBs-Ат.

Таблица 1. Сравнительная характеристика используемых вакцин.

Признак

Живые

Убитые


Химические

Анатоксины

Рекомби-нантные

Иммуногенность

высокая

низкая

высокая

умеренная

высокая

Безопасность

неполная

полная

полная

полная

полная

Реактогенность

высокая

высокая

низкая

низкая

низкая

Стабильность

низкая

высокая

высокая

высокая

высокая

Ассоциируемость

низкая

низкая

высокая

высокая

низкая

Стандартизуемость

низкая

низкая

высокая

высокая

высокая

Примечание. Жирным курсивом выделены преимущества каждого типа вакцин.

Актуальной задачей современной вакцинологии является постоянное совершенствование вакцинных препаратов и способов их введения.

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ВАКЦИНЫ.

1. Рекомбинантные векторные вакцины. Вектор - микроорганизм, который не является причиной болезни у человека и используется в качестве носителя для транспорта в организм человека генов, кодирующих антигены патогенов. В качестве вектора могут использоваться дрожжевые клетки, безопасные для человека вирусы (вирус осповакцины, вирус птичьей оспы, аденовирусы животных), бактерии, плазмиды.

Ген, отвечающий за антигенные свойства, встраивают в геном вектора. Векторные микроорганизмы размножаются в организме привитого, индуцируя иммунитет против носителя и тех возбудителей, чьи гены встроены в геном. При применении векторных вакцин существует опасность: возможная патогенность носителя для лиц с иммунодефицитами. В перспективе предполагается использовать векторы, в которые встроены не только гены, контролирующие синтез антигенов возбудителя, но и гены, кодирующие различные медиаторы иммунного ответа (интерфероны, интерлейкины).

1А. Кассетные (экспозиционные) вакцины – один из вариантов генно-инженерных. Носитель антигенности в такой вакцине – белковая структура, на поверхности которой экспонируются специально отобранные, обладающие высокой антигенностью и необходимые для формирования специфического иммунитета детерминанта(-ы), введённые генно-инженерным или химическим путём.

2. Синтетические пептидные вакцины - искусственно синтезированные из аминокислот пептидные фрагменты, соответствующие антигенным детерминантам микроорганизмов. Они индуцируют иммунный ответ узкой специфичности.

Получение синтетических пептидных вакцин:

- выявление главной детерминанты (эпитопа протективного антигена), ответственной за иммуногенность и расшифровка её структуры,

- проведение химического синтеза пептидных последовательностей эпитопа,

- химическая сшивка эпитопа с полимерным носителем.

Экспериментальные синтетические вакцины получены против дифтерии, холеры, стрептококковой инфекции, пневмококковой инфекции, сальмонеллёзной инфекции, ВГВ, гриппа, ящура, клещевого энцефалита.

Преимущества синтетических вакцин:

- не содержат микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, имеют высокую степень стандартности;

- исключаются трудности выращивания, хранения;

- безопасны, так как отсутствует возможность реверсии в вирулентную форму и остаточная вирулентность ввиду неполной инактивации;

- использование 1-2 иммуногенных белков вместо целого микроорганизма обеспечивает формирование специфического иммунитета и устраняет образование антител к другим антигенам, что обеспечивает самую низкую реактогенность;

- иммунный ответ направлен к определённым детерминантам, что позволяет избежать индукции T-супрессоров и образования аутоантител, которые могут произойти при иммунизации целым антигеном;

- использование полимерных носителей позволяет проводить фенотипическую коррекцию иммунного ответа и индуцировать Т-независимый иммунный ответ у особей, которые по генетическим причинам слабо отвечают на антиген;

- к носителю можно присоединить несколько разных пептидов, которые способны индуцировать формирование иммунитета к разным инфекциям.

Проблемы синтетических вакцин:

- отсутствие полной информации о гомологии синтетических пептидов нативным антигенам;

- синтетические пептиды имеют малую молекулярную массу и поэтому низкоиммуногенны (менее иммуногенны, чем нативные антигены); для повышения иммуногенности необходимы носители (адъюванты или полимерные).

3. ДНК-вакцины – вакцины на основе плазмидных ДНК, кодирующих протективные антигены возбудителей инфекционных заболеваний.

Доставка вакцины в ядра клеток может осуществляться либо «выстреливанием» безыгольным инъектором микробной ДНК в кожу либо с помощью жировых шариков-липосом, содержащих вакцину, которые будут активно поглощаться клетками. При этом клетки вакцинированного начинают продукцию чужеродного для них белка, процессируют и презентируют его на своей поверхности. В опытах на животных было показано, что таким путём возможно выработать не только антитела, но и специфический цитотоксичный ответ, который ранее считался достижимым только с помощью живых вакцин.

Преимущества ДНК-вакцин:

- стабильны и лишены инфекционности;

- могут быть получены в большом количестве;

- возможность в перспективе получать многокомпонентные вакцины, содержащие две или несколько плазмид, кодирующих разные антигены, цитокины или другие биологически активные молекулы.

Проблемы ДНК-вакцин:

- неизвестны сроки, в течение которых клетки организма будут вырабатывать чужеродный белок;

- если образование антигена в организме будет продолжаться длительно (до нескольких мес), это может привести к развитию иммуносупрессии;

- образующийся чужеродный белок может обладать побочным биологическим действием: чужеродная ДНК может вызвать образование анти-ДНК-антител, которые способны индуцировать аутоагрессию и иммунопатологию;

- не исключена онкогенная опасность: вводимая ДНК, встраиваясь в геном клетки человека, может индуцировать развитие злокачественных опухолей.

К настоящему времени на животных изучено более 40 ДНК-вакцин. Однако в опытах на добровольцах до сих пор удовлетворительного иммунного ответа получено не было.

4. Вакцины, содержащие продукты генов ГКГС. Протективные пептиды вакцинных антигенов презентируются Т-лимфоцитам в комплексе с антигенами ГКГС. При этом каждый протективный эпитоп может презентироваться с высоким уровнем иммунного ответа только определённым продуктом ГКГС.

Для эффективной презентации антигена в состав вакцин предполагается вводить готовые антигены ГКГС или их комплексы с протективными эпитопами.

В настоящее время проходят испытания следующие вакцины такого типа:

а) комплекс антигенов ГКГС I класса с антигенами ВГВ;

б) комплекс антигена и моноклональных антител к антигенам ГКГС II класса.

5. Антиидиотипические вакцины - моноклональные антиидиотипические антитела, имеющие сходную конфигурацию с антигенной детерминантой (эпитопом) возбудителя. Антиидиотипические антитела - «зеркальное отражение» антигена, они способны вызывать образование антител, реагирующих с детерминантной группой антигена. В настоящее время этот подход утратил популярность.


ПЕРСПЕКТИВНЫЕ СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН.

1. Съедобные (растительные) вакцины разработаны экспериментально на основе трансгенных растений, в геном которых встроен фрагмент генома патогенного микроорганизма. Первая съедобная вакцина была получена в 1992 г.: трансгенное растение табака стало продуцировать «австралийский» антиген. Частично очищенный, этот антиген вызывал мощный иммунный ответ против ВГВ у мышей. Затем были получены «табачная» вакцина против кори; «картофельные» вакцины против холеры, энтеропатогенной кишечной палочки, ВГВ; «томатные» антирабические вакцины.

Преимущества съедобных вакцин:

- оральный способ иммунизации является самым безопасным и доступным;

- ассортимент пищевых источников растительных вакцин не ограничен;

- возможность использования «вакцинных продуктов» в сыром виде;

- низкая стоимость растительных вакцин с учётом прогнозов по возрастанию стоимости существующих вакцин и ещё более высоким ценам на разрабатываемые вакцины.

Проблемы «съедобных вакцин»:

- сложность определения времени «созревания» вакцин;

- плохая способность переносить хранение;

- сложность дозировки, так как условия культивирования влияют на синтез белка;

- трудности сохранения антигена в кислой среде желудка;

- возможность иммунного ответа на пищевые продукты.

2. Липосомные вакцины представляют собой комплекс: антиген + липофильный носитель (липосомы или липидсодержащие везикулы). Липосомы могут захватываться макрофагами, а могут сливаться с мембраной макрофагов, что приводит к экспонированию антигена на их поверхности. Таким образом, липосомы обеспечивают целенаправленную доставку протективных антигенов в макрофаги различных органов, что способствует повышению эффективности презентации антигена. Возможно дальнейшее уточнение «адреса» доставки вакцины путём встраивания в липосомную мембрану вспомогательных сигнальных молекул.

3. Микрокапсулированные вакцины. Для получения таких вакцин используются биодеградирующие микросферы, которые транспортируют вакцину и легко захватываются тканевыми макрофагами. Микросферы состоят из нетоксичных полимеров лактида или гликолида или их сополимеров, их максимальный диаметр обычно не превышает 10 микрон. Микросферы с одной стороны предохраняют антиген от вредного влияния окружающей среды, а с другой стороны распадаются и освобождают антиген в заданное время. Микрокапсулированные вакцины можно вводить любым способом. С помощью микросфер можно проводить комплексную вакцинацию против нескольких инфекций одновременно: каждая капсула может содержать несколько антигенов, а для иммунизации можно брать смесь различных микрокапсул. Таким образом, микрокапсулирование позволяет значительно сократить количество инъекций при вакцинации. В экспериментальных условиях испытано несколько десятков таких вакцин.

4. Вакцины-леденцы. Трегалоза встречается в тканях многих организмов - от грибов до млекопитающих, её особенно много в растениях пустынь. Трегалоза обладает способностью при охлаждении насыщенного раствора постепенно переходить в состояние «леденца», которое иммобилизует, защищает и сохраняет белковые молекулы. При контакте с водой леденец быстро тает, высвобождая белки. С помощью такой технологии можно создать:

а) вакцинные иглы, которые при введении в кожу растворяются и высвобождают вакцину с определённой скоростью;

б) быстрорастворимый вакцинсодержащий порошок для ингаляций или для в/к инъекций.

Благодаря способности сахара трегалозы сохранять живыми клетки при крайней степени обезвоживания открываются новые перспективы стабильности вакцин, упрощения их транспортировки и хранения.

5. Чрезкожная иммунизация. Показано, что кожные пластыри, пропитанные В-субъединицей холерного токсина, не вызывают токсического эффекта. В то же время они активируют антиген-презентирующие клетки, находящиеся в изобилии в коже. При этом развивается мощный иммунный ответ. Если в пластыре холерный токсин смешать с другим вакцинным антигеном, то иммунный ответ развивается и к нему. Такой путь испытывается для иммунизации против столбняка, дифтерии, гриппа, бешенства.


2.3. Принципы контроля качества вакцин.

Контроль качества вакцин на стадии разработки вакцины.

1 этап – доклинические испытания на животных. Вакцина-кандидат и все компоненты, которые используются при её создании, проверяются токсичность, максимальную дозу, мутагенность, переносимость при введении максимальных доз.

2 этап - клинические испытания на людях. В ходе клинических испытаний I фазы вакцину впервые проверяют на ограниченной группе людей, уточняется дозировка, схема применения препарата. Во время клинических испытаний II фазы вакцину испытывают у пациентов из групп риска по данной инфекции. Завершают стадию экспериментов клинические испытания III фазы, когда вакцина проверяется на большом числе здоровых пациентов. На всех этапах клинических исследований обязательными требованиями являются информированное согласие пациентов на участие в эксперименте и утверждение протокола этическим комитетом.

Препараты, предназначенные для вакцинации детей, подвергаются дополнительным испытаниям и лицензируются отдельно. При этом принимается во внимание, что дети первых лет жизни не могут жаловаться на недомогания, возможно связанные с поствакцинальными осложнениями.

Для правильного учёта поствакцинальных осложнений проводятся испытания с обязательным включением групп плацебо, которые получают препарат, лишённый специфического иммуногена, но во всем остальном идентичный испытуемой вакцине. В целях объективности учёта проводятся «слепые» испытания: вакцинные препараты и плацебо поступают на испытания в закодированном виде, а персонал, привлекаемый к регистрации поствакцинальных осложнений, не информируется о содержимом вводимого препарата до конца испытаний.

3 этап – регистрация вакцины в стране-разработчике после успешного завершения трёх стадий клинических испытаний.

4 этап – лицензирование вакцины в других странах возможно только после регистрации в стране-производителе. В ходе лицензирования вакцины в стране проводится полное лабораторное и клиническое исследование вакцины, в ходе которого оценивается безопасность и иммуногенность вакцины. Для проведения контрольных испытаний выбирается группа участников исследования около 100-200 человек, для которой показана вакцинация данным препаратом.

Контроль качества вакцины на производстве. Для того, чтобы произвести препарат, отвечающий всем требованиям, необходимо контролировать каждый этап производства. При производстве вакцины проводится также посерийный контроль качества вакцины. Для посерийного контроля используют только методы проверки на животных. Для каждой серии вакцины на производстве выдаётся паспорт качества.

5 этап - постмаркетинговое (пострегистрационное) наблюдение осуществляется как государственными органами здравоохранения, так и фирмами-производителями вакцин. Основная его задача - мониторинг числа тяжёлых побочных реакций и осложнений, возникающих при практическом применении вакцины. Некоторые, исключительно редкие осложнения на вакцины удаётся выявить только при массовом применении, поскольку частота осложнения может быть ниже, чем предельное число добровольцев в контрольных исследованиях. Пострегистрационное наблюдение также включает в себя проведение небольших клинических исследований, в ходе которых подтверждаются характеристики вакцин, проверяется эффективность вакцины на ограниченных группах риска, обобщаются данные о профилактической эффективности прививок. В некоторых случаях, в ходе таких исследований выявляются новые показания для прививок данной вакциной, новые группы риска, демонстрируются преимущества введения дополнительных доз, или равноценность иммунитета при уменьшении числа доз и концентрации вакцины. Именно пострегистрационные исследования являются мощным стимулом в создании новых и совершенствования существующих вакцин.

2.3.1. Утилизация неиспользованных вакцин. Подлежащие уничтожению вакцины направляются в ЦГЭ.

Ампулы (флаконы), содержащие инактивированные вакцины, живую коревую, паротитную и краснушную вакцины, анатоксины, а также одноразовый инструментарий, который был использован для их введения, не подлежат какой-либо специальной обработке. Содержимое ампул выливается в канализацию, стекло и шприцы собираются в ёмкость для мусора.

Ампулы (флаконы) с неиспользованными остатками других живых вакцин, а также инструментарий, использованный для их введения, обеззараживают физическим (автоклавирование или кипячение) или химическим (обработка дезинфектантами) способами. После экспозиции раствор выливается в канализацию, стекло и шприцы утилизируются аналогично.

После уничтожения вакцин составляется акт списания.


2.4. Факторы, влияющие на формирование поствакцинального иммунитета. Термины «вакцинация» и «иммунизация» часто считают синонимами, что не совсем верно. Вакцинация - процедура введения вакцины, сама по себе иммунитета ещё не гарантирующая, а иммунизация - процесс создания специфического иммунитета. При этом формирование поствакцинального иммунитета, его напряжённость и длительность зависят от различных факторов (см. сх. 3).

Схема 3. Факторы, влияющие на формирование поствакцинального иммунитета.




2.4.1. Факторы, зависящие от вакцины.

  • Соответствие вакцинного штамма циркулирующему возбудителю. Трудно получить эффективную вакцину, если у микроорганизма много антигенных вариантов (вирусы гриппа, риновирусы, ВИЧ, боррелии, плазмодии), поэтому нет вакцин против венерических и паразитарных заболеваний, против многих вирусных инфекций.

  • Наличие протективных антигенов. Основу каждой вакцины составляют протективные антигены, представляющие собой лишь небольшую часть микроорганизма и обеспечивающие развитие специфического иммунного ответа. Протективные антигены могут являться белками, гликопротеидами, липополисахаридобелковыми комплексами. Они могут быть связаны с бактериальными клетками (коклюшная палочка, стрептококки и др.) или секретироваться ими (экзотоксины). У вирусов протективные антигены располагаются преимущественно в поверхностных слоях суперкапсида вириона.

    • Иммуногенность. При естественной иммунизации или введении живых и инактивированных вакцин организм отвечает на все виды антигенов, входящих в состав микроорганизмов. При иммунизации химическими, субъединичными, рекомбинантными, синтетическими и ДНК-овыми вакцинами иммунитет менее полноценен, так как он формируется под влиянием только отдельных антигенов. Однако с точки зрения выработки протективного иммунитета последние вакцины имеют преимущество.

Современные новые, а также перспективные типы вакцин характеризуются управляемой иммуногенностью. Методы повышения иммуногенности:

    1. выделение, очистка, модификация протективного антигена;

    2. направленная доставка антигена;

    3. применение адьювантов и создание депо антигена.

      • Степень очистки вакцины во многом определяет её качество и снижение частоты побочных явлений при вакцинации. Для защиты от инфекции необходимо создание иммунитета к нескольким (1-2) главным антигенным детерминантам патогена. Однако современные технологии создания естественных вакцин не позволяют приблизиться к такой высочайшей степени очистки. Создание современных вакцин - высокотехнологичный процесс. Поскольку для создания вакцин необходимо получение протективного антигена в достаточных количествах, то нарабатываются большие объёмы биомассы микроорганизмов. Далее производится выделение и очистка протективного антигена. Для выделения протективных антигенов используют нагревание, УФО, фильтрацию, обработку формалином, фенолом, перекисью водорода. Для очистки вакцин используют методы изоэлектрического осаждения кислотами и щелочами, высаливания нейтральными солями, осаждения спиртом, сорбции и элюции, ультрафильтрации, хроматографии. При всех действиях в вакцине должна максимально сохраняться первоначальная структура протективного антигена и в то же время должна быть получена максимальная степень очистки препарата.

Хотя максимальное очищение вакцины от балластных веществ имеет принципиальное значение, примеси во многих вакцинах составляют до 90%. Кроме основного действующего начала, вакцины содержат балластные вещества: компоненты разрушенных микробных клеток, адъювант, консервант, наполнитель, стабилизатор, компоненты питательных сред, на которых культивируются микроорганизмы. При этом в качестве консервантов, наполнителей и стабилизаторов вакцин используются вещества, допущенные для введения в организм человека. Указание о необходимости наличия консервантов содержится в рекомендациях ВОЗ. Консерванты входят в состав вакцин, производимых во всём мире. Они присутствуют в низких концентрациях и необходимы для обеспечения стерильности препаратов в случаях, когда возникают условия для бактериальной контаминации. В качестве индикатора рН используется метиловый красный. Для лиофилизации вакцин используют лактозу, сахарозу, альбумин, мальтозу. Эмульгаторы добавляются для улучшения растворимости сухих вакцин. При создании вакцин учитывается способ их введения. Так, в препаратах для парентерального введения целесообразно использование адъювантов и консервантов, а для энтерального применения - кислотоустойчивое покрытие.

  • Доза. Должна быть оптимальной, обеспечивающей протективный эффект.

Следствия неправильного подбора дозы антигена:

      1. высокая доза может:

а) индуцировать аутоиммунные реакции в результате поликлональной активации лимфоцитов, стимулирования образования аутоантител и специфических клонов аутореактивных лимфоцитов;

б) индуцировать толерантность.

2) низкая доза способствует сенсибилизации организма, которая может проявиться впоследствии аллергической реакцией у предрасположенных лиц при введении большой дозы белка или приёме его с пищей.

При относительных противопоказаниях иногда используют меньшую дозу антигена: АДС-М, АД-М, БЦЖ-М (М - minima). В таком случае вероятность побочных реакций и осложнений снижается, но иммунитет формируется менее напряжённый.

  • Длительность антигенного раздражения. Многие антигены вызывают субоптимальный иммунный ответ. В то же время чем дольше антигенное раздражение, тем напряжённее и длительнее иммунитет.

Для управления иммуногенностью вакцины применяют адъюванты (лат. ajuvare – помогать) - вещества или композиции веществ, которые при совместном введении с вакциной неспецифически усиливают иммунный ответ.

В историческом плане можно выделить период эмпирического поиска и применения адъювантов (принцип депо: гидроокись алюминия, минеральные масла; активация синтеза цитокинов, регулирующих активность ИКК: адъюванты бактериального происхождения (клеточные стенки микобактерий, эндотоксин)). Классическим примером адъюванта этого периода является полный адъювант Фрейнда - антиген заключают в водно-масляную эмульсию, куда добавляют убитые микобактерии или водорастворимый мурамилдипептид, выделенный из активированных компонентов микобактерий. Эффекты полного адъюванта Фрейнда (повышение активности Тh, развитие ГЗТ, развитие аутоиммунных заболеваний) настолько сильны, что его применение на людях не допускается.

Научный период – благодаря успехам молекулярной иммунологии, раскрытию фундаментальных принципов работы неклональной и клональной систем иммунитета и их взаимодействия происходит:

а) совершенствование существующих адъювантов:

лиганды для ТКР + известные депообразующие системы (SEPPIC: Montanide ISA720; Novartis: MF59; Syntex: SAF);

б) разработка новых препаратов:

  • GlaxoSmithKline Biologicals: AS02 (эмульсия+MPL (малотоксичное производное липида А) + сапонин QS21 (производное коры южно-американского дерева Quillaja saponaria),

  • IscomatrixTM,

  • CSL Limited (липиды+сапонин+детергент = самоформирующиеся полые микрочастицы),

  • Coley Pharmaceuticals (адьюванты на основе лигандов TLR).

Классификация адъювантов по происхождению:

1) минеральные (коллоиды (Al(OH)3), кристаллоиды, растворимые соединения);

2) растительные (сапонины);

3) микробные структуры: корпускулярные (M. bovis, C. parvum и др.) и субъединичные: компоненты клеточной стенки (мурамилдипептид), ЛПС (пирогенал, продигиозан), рибосомальные фракции (рибомунил), нуклеиновые кислоты (нуклеинат натрия);

4) цитокины и пептиды тимусного (тактивин, тималин, тимоптин и др.) и костномозгового (миелопид) происхождения;

5) синтетические (полиэлектролиты, полинуклеотиды и др.);

6) структуры типа: целевой эпитоп - Тh-эпитоп - ТКР-эпитоп;

7) искусственные адъювантные системы (липосомы, микрочастицы).

Механизмы действия адъювантов:

    1. Изменение свойств антигена (агрегатной структуры, молекулярной массы, полимерности, растворимости и др.)

    2. Стимуляция антигенпрезентирующих клеток:

а) создание «депо» антигена, замедление его выделения из организма, повышение иммуногенности;

б) привлечение в место локализации антигена иммунокомпетентных клеток;

в) «адресная» доставка антигена антигенпрезентирующим клеткам (макрофагам, дендритным клеткам).

    1. Управление типом иммунного ответа:

а) программирование антигенпрезентирующих клеток на стимуляцию Th1/2/3/17;

б) мобилизация Тh памяти для ответа на вакцинный антиген;

в) создание микроокружения определённого типа.

    1. Управление интенсивностью иммунного ответа:

а) стимуляция локальной воспалительной реакции;

б) усиление ранних этапов иммунного ответа (активации, пролиферации и дифференциации иммунокомпетентных клеток).

Побочное действие адъювантов:

- изменения (морфологические и биохимические) в месте введения вакцины и регионарных лимфоузлах;

- повышение сенсибилизирующих свойств вакцины;

- неспецифическая поликлональная активация клеточных реакций.

  • Кратность введения (интервал между прививками, ритм инокуляции) говорит о том, сколько раз необходимо ввести вакцину для формирования иммунитета.

Первичная иммунизация (первое введение вакцины) называется праймингом. Бустерная иммунизация - это вторичная, третичная и т.д. иммунизация (например, 2-е и 3-е введение АКДС, ИПВ) с оптимальным интервалом 1 мес.

Вакцинация может ограничиться праймингом (корь, эпидемический паротит, краснуха, туберкулёз), либо состоять из прайминга и бустерных иммунизаций (полиомиелит, коклюш, дифтерия, столбняк, ВГВ). Бустерные иммунизации необходимы при введении слабоиммуногенных вакцин. Максимальное количество антител вырабатывается на 2-3 неделе после вакцинации, затем титр антител снижается.

Интервалы между дозами при вакцинации строго регламентированы. Если через 1 мес ввести вакцину повторно, то титр антител быстро увеличивается, они дольше сохраняются в организме. При уменьшении интервала между прививками менее 1 мес вакцина нейтрализуется антителами, выработавшимися после первого введения вакцины. Увеличение интервала между прививками на качество иммунного ответа не влияет, но приводит к снижению иммунной прослойки. Такие дети могут заболеть раньше, чем им будет сделана повторная прививка. Если при введении АКДС или ИПВ очередная доза пропущена, вакцинацию следует провести при первой возможности, дополнительные дозы вакцины не вводят.

Вакцинация создаёт базовый иммунитет (= грунд-иммунитет) и индуцирует развитие иммунологической памяти.

Ревакцинация - это гипериммунизация, т.е. повторное введение вакцины спустя определённый период времени после законченной вакцинации, на фоне истощения иммунитета от предшествующей вакцинации. Ревакцинация направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями. График проведения ревакцинации более свободный, обычно она проводится через несколько лет после вакцинации. Ревакцинация обеспечивает бустерный эффект, который создаётся повторным введением антигена в момент снижения активности иммунного ответа, что приводит к его повышению. Механизм объясняется действием клеток памяти, образовавшихся в ходе первичного иммунного ответа на антиген. Максимальное повышение концентрации антител при ревакцинации возникает только при невысоких исходных титрах антител. Высокий предшествующий уровень антител препятствует дополнительной выработке антител и длительному их сохранению, а в некоторых случаях наблюдается снижение титров антител.

Интервалы между прививками при введении разных вакцин. Было замечено, что при одновременном применении нескольких вакцин иммунный ответ на них может меняться. Так, при одновременном применении вакцины против жёлтой лихорадки и вакцины против холеры или противокоревой вакцины иммунный ответ на одну или обе вакцины снижается. При одновременном применении вакцин их побочное действие может усиливаться, установить причину побочных реакций при этом обычно не удаётся.

ВОЗ считает возможным нескольких вакцин в один день только в тех случаях, когда их эффективность и безопасность точно установлены, что отражено в календаре прививок. При этом нельзя смешивать разные вакцины в одном шприце, так как это может привести к снижению их иммуногенности.

Если живые противовирусные вакцины не были введены в один день, то для предупреждения явления интерференции повторное введение возможно не ранее, чем через 1 мес. При уменьшении интервала эффективность иммунного ответа на введение второй живой противовирусной вакцины снижается, так как вакцинный штамм нейтрализуется белком интерфероном, синтез которого индуцируется введением первой противовирусной живой вакцины.

2.4.2. Факторы, зависящие от макроорганизма.

    • Состояние индивидуальной иммунореактивности определяется генотипом организма, в связи с чем в популяции всегда есть высоко реагирующие особи (20%), умеренно реагирующие (50-70%), ареактивные (не отвечающие на антиген) (10%). Наличие иммунодефицита препятствует или делает невозможным формирование поствакцинального иммунитета.

    • Возраст. Хуже поствакцинальный иммунитет формируется в периоды физиологических иммунодефицитов: у маленьких детей, пожилых и старых людей.

Однако в иммунной системе доношенного новорожденного в ответ на введение антигенов развивается иммунный ответ, в том числе клеточный. Прививки следует проводить в раннем детском возрасте, когда уже существует риск возникновения инфекционных заболеваний, а пассивный материнский иммунитет постепенно утрачивается и восприимчивость к возбудителям инфекционных заболеваний возрастает. Дети охвачены системой меднаблюдения в наибольшей мере, что позволяет:

- обеспечить иммунную прослойку, делающую вакцинацию эффективной;

- осуществлять контроль за развитием побочных явлений при вакцинации.

Снижение эффективности поствакцинального иммунитета в пожилом возрасте обусловлено возрастной инволюцией тимуса и развитием клеточного иммунодефицита.

  • Состояние организма в целом. Перед вакцинацией нужно ответить на вопрос: готов ли организм к прививке? При подготовке к прививке необходимо учесть все факторы и выбрать оптимальный момент в состоянии здоровья индивидуума. Разрешение на прививку даёт врач после тщательного осмотра прививаемого. Медосмотр включает сбор анамнеза, в том числе аллергологического, опрос (прививаемого или его родителей) на наличие жалоб, термометрию, измерение частоты дыхания, пульса. Особое внимание следует уделить наличию сопутствующих заболеваний и очагов хронической инфекции. После медосмотра врач даёт заключение, что обследуемый практически здоров и письменное разрешение на прививку в индивидуальной карте пациента. Все здоровые граждане подлежат прививкам согласно календарю профилактических прививок, утверждённому МЗ РБ.

Пациентов с отягощающими анамнез факторами относят в группы риска по возможности развития поствакцинальных реакций и осложнений. Их вакцинация должна проводится с использованием мер профилактики поствакцинальных осложнений (например, назначение десенсибилизирующих препаратов до и после вакцинации).

  • Наличие противопоказаний. Перечень противопоказаний к проведению прививок определён в инструктивно-методических документах. Медицинские противопоказания к проведению прививок подразделяются на три группы:

    1. временные - до 1 месяца:

- острые заболевания. Согласно инструкции об организации проведения профилактических прививок, плановые прививки проводят после нормализации температуры и исчезновения острых проявлений лёгких респираторных или кишечных инфекций. Пациенты со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами лихорадочных заболеваний должны быть вакцинированы после выздоровления от острой фазы заболевания. Однако желательно проводить вакцинацию не ранее 1 мес после заболевания, включая период реконвалесценции.

Прививки по эпидпоказаниям могут проводиться на фоне нетяжёлых ОРВИ или ОКИ по решению врача.

- обострение хронических заболеваний. Плановые прививки проводят после достижения полной или максимальной возможной ремиссии, в том числе на фоне поддерживающего лечения (кроме иммуносупрессивного). Очаги хронической инфекции и необходимо санировать.

Прививки по эпидпоказаниям по решению врача могут проводиться в отсутствии ремиссии на фоне активной терапии основного заболевания. Основанием для принятия решения о прививках по эпидпоказаниям является сопоставление риска возникновения инфекционного заболевания и его осложнений, риска обострения хронического заболевания с риском осложнений после вакцинации.

    1. длительные - от 1 месяца до 1 года:

- недоношенные дети: вопрос о вакцинации решается индивидуально с учётом общего состояния ребёнка при достижении им нормальных возрастных весо-ростовых показателей (напр, введение БЦЖ возможно при достижении массы тела 2500 г).

- инфекционные заболевания:

- после выздоровления - инфекционные заболевания кожи (пиодермия, пузырчатка, абсцесс, флегмона), для БЦЖ - не ранее, чем через 6 мес;

- не ранее 6 мес после выздоровления: ВГА, менингококковая инфекция, ангина, тяжёлая кишечная инфекция;

- не ранее 12 мес после выздоровления: ВГВ, сепсис новорожденных, гемолитическая болезнь новорожденных;

- после выздоровления по заключению фтизиатра - открытая форма туберкулёза.

- аллергические заболевания: прививки возможны через 6 мес после исчезновения клинических симптомов аллергии. При наличии аллергического дерматита прививку можно делать, если как минимум 3 нед нет новых высыпаний.

- другие заболевания: с осторожностью следует подходить к вакцинации лиц с декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, прогрессирущими заболеваниями печени и почек, тяжёлыми формами эндокринных заболеваний, аутоиммунными заболеваниями.

- контакт с инфекционным больным: вакцинация возможна по окончании срока карантина или максимального инкубационного периода.

- интервал между прививками при использовании составляет 1 мес, так как в процессе иммуногенеза на один антиген организм неспособен ответить на новое антигенное раздражение.

- предшествующее (последующее) введение иммуноглобулина (плазмы или цельной крови) – вакцинация разрешена за 6 нед до или через 3 мес после до введения иммуноглобулина (плазмы).

- период беременности и кормления грудью, за исключением прививок по эпидпоказаниям.

- период адаптации в новом коллективе – 1 мес.

    1. постоянные (абсолютные) - 1 год и более.

  1. Ко всем вакцинам:

- поствакцинальное осложнение на введение предыдущей дозы препарата (анафилактический шок в течение 24 часов после прививки, другие немедленные аллергические реакции, энцефалит или энцефалопатия, афебрильные судороги, келлоидный рубец); при этом также противопоказаны сходные вакцины;

- указания в анамнезе на сильную поствакцинальную реакцию (повышение t до 400С и (или) инфильтрат  8см) на предыдущую дозу.

  1. Ко всем живым вакцинам: первичные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, беременность, иммуносупрессивная терапия, лучевая терапия.

  2. К живым противовирусным вакцинам, выращенным на куриных эмбрионах - аллергия на яичный белок, куриное или утиное мясо (живые коревая, паротитная, краснушная, противогриппозная вакцины, тривакцина).

  3. К вакцинам, в качестве консервантов которых использованы антибиотики (обычно аминогликозиды) - анафилактическая реакция на антибиотики в анамнезе или выявленная сенсибилизация к антибиотикам (живые коревая, паротитная, краснушная, противогриппозная вакцины, тривакцина; инактивированные вакцины противм полиомиелитна и ВГА).

  4. К отдельным вакцинам:

- БЦЖ - недоношенность (масса тела менее 2500 г); осложнённое течение поствакцинального периода, развившееся в течение 1 года после первичного введения БЦЖ (БЦЖ-М); «вираж» пробы Манту, гиперергическая или усиливающайся реакция на туберкулин; туберкулёз в анамнезе.

- АКДС - прогрессирующие заболевания нервной системы, эпилепсия, афебрильные судороги в анамнезе. В таких случаях используют АДС (АДС-М).

- вакцина против ВГВ - немедленные аллергические реакции на дрожжи.

Решение об установлении (отмене) временного медицинского противопоказания принимает врач. Решение об установлении (продлении, отмене) длительного и постоянного медицинского противопоказания принимает комиссия. При наличии временных или длительных противопоказаний используется индивидуальный график иммунизации. Лица, имеющие постоянные противопоказания, от прививок отстраняются.

  • Ложные противопоказания к иммунизации. На материалах многочисленных исследований, проводимых в разных странах, показано, что предостережений перед вакцинацией больше, чем противопоказаний. Часто прививки не проводятся необоснованно. Следует помнить, что у лиц с различной патологией инфекционные заболевания протекают тяжело, с серьёзными осложнениями, не редки летальные исходы. Поэтому они должны быть привиты в первую очередь, в стадии ремиссии. При их иммунизации предпочтение следует отдавать препаратам с уменьшенным содержанием антигенов (БЦЖ-М, АДС-М, АД-М).

2.4.3. Факторы, зависящие от внешней среды.

  • Общественно-политические. Миграция населения ведёт к трудностям охвата населения прививками и соблюдения календаря, в результате иммунная прослойка снижается.

  • Соблюдение правил хранения вакцины. Транспортировка и хранение вакцин должны осуществляться с соблюдением требований «холодовой цепи»: от места производства до места введения вакцины должна непрерывно соблюдаться температура +2+80С.

Растворители вакцин также необходимо хранить при температуре +2+80С. В противном случае при разведении вакцины может развиться «температурный шок» вакцины.

При нарушении условий хранения вакцины теряют свойства: их иммуногенность снижается, а реактогенность повышается. Вакцинация при этом не всегда бывает эффективной, а вероятность развития побочных явлений при вакцинации повышается.

Особо уязвимым звеном является транспортировка. Для транспортировки вакцин необходимо использовать термоконтейнеры. Необходимо также применять меры, исключающие возможность замораживания вакцин и их растворителей.

На практике хранение вакцин — слабое и одно из наименее контролируемых звеньев во всей цепочке проблем, связанных с вакцинацией. Радикальное решение этой проблемы находится в технической плоскости: каждая ампула должна иметь индикатор, навсегда меняющий цвет в ситуации, когда температура окружающей среды превысит +80С. Проще проконтролировать последний этап непосредственно перед вакцинацией. Вакцина должна быть извлечена из холодильника, затем ампулу (флакон) с вакциной отогревают в руках или помещают перед вскрытием в ёмкость с теплой водой (около 400С). На этикетке флакона отмечается дата и время вскрытия. Необходимо строго соблюдать сроки хранения вакцин после вскрытия ампул, забора вакцин из многодозовых флаконов.

  • Соблюдение техники вакцинации. Вакцинация проводится в специальном кабинете специально обученным медработником. Во избежание падения пациента, в случае возникновения обморочного состояния, прививки проводят в положении лёжа или сидя. Прививку лучше делать утром. После прививки в ЛПУ должно быть обеспечено медицинское наблюдение за вакцинированным в течение 30 минут, с целью оказания медицинской помощи в случае развития немедленных аллергических реакций.

Сведения о выполненной прививке вносятся в медицинскую карту. В записи указывается дата прививки, название вакцины, страны производи­теля, доза, серия препарата, срок годности, сведения о наличии или отсутствии поствакцинальных реакций или осложнений. Далее привитой активно наблюдается медработником в первые 3 дня после введения инактивированных вакцин, а также на 5-6 и на 10-11 день после введения живых вакцин. По окончании срока наблюдения за отдалёнными поствакцинальными реакциями в медицинской документации делается запись о результатах меднаблюдения.

Дозировка и методы введения вакцины определяются в соот­ветствии с инструкцией по её применению. Неассоциированные вакцины вводят отдельными одноразовыми шприцами в разные участки тела. Лучше избегать введения двух вакцин в одну конечность (особенно, если одним из вводимых препаратов является АКДС). В тех случаях, когда приходится делать инъекции в одну конечность, то лучше это делать в бедро (из-за большей мышечной массы). Инъекции должны отстоять друг от друга не менее чем на 3-5 см, чтобы не перекрылись возможные местные реакции.

  • Медицинская грамотность населения. Вакцинируемые (их родители) должны знать о важности иммунизации для предупреждения риска заболевания, иметь всю информацию о вакцинах, их эффектах и противопоказаниях.

  • Правильная подготовка к вакцинации и соблюдение поствакцинального режима. Вероятность того, что поствакцинальный период будет неосложнённым максимальна при правильной подготовке к вакцинации и соблюдении поствакцинального режима.

1. Не рекомендуется делать плановую прививку в непривычных, нестандартных для вакцинируемого климатических условиях (аномальные погодные условия, предстоящая поездка).

2. На момент прививки вакцинируемый должен быть здоров (нормальная температура, отсутствие жалоб и изменений в поведении (настроение, аппетит, сон). В идеале, а тем более при наличии сомнений, накануне прививки следует сделать общий анализ крови. Нельзя делать прививку в случае имевшего место контакта с инфекционным больным.

Необходимо ограничить все социальные контакты за 2 дня до прививки и в течение 3 дней после неё (посещение многолюдных мест, приглашение гостей и походы в гости). В день прививки необходимо свести к минимуму контакты в условиях поликлиники. Во время пребывания в поликлинике для уменьшения вероятности заражения ОРВИ можно капать в нос каждые 15-20 минут по 2-3 капли в каждую ноздрю одного из солевых растворов (салин, физраствор) или использовать оксолиновую мазь.

Предупреждение инфицирования после вакцинации. После вакцинации необходимо ограничить контакты с больными. Это особо актуально, когда прививки проводятся в детских коллективах. Из этих соображений оптимально проводить вакцинацию в пятницу.

Нельзя делать прививку, если в течение суток перед прививкой у ребёнка не было стула. Наличие запоров увеличивает риск побочных реакций после прививок. При отсутствии естественного опорожнения кишечника накануне прививки необходимо сделать очистительную клизму или поставить глицериновую свечку.

Приём лекарственных препаратов. Приём накануне вакцинации некоторых лекарственных препаратов снижает иммунный ответ. За 2 дня до прививки и в течение 7-10 дней после желательно не использовать антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды, цитостатики, не проводить рентгенологическое исследование, радиотерапию, исключить плановые операции в течение 40 дней (особенно при использовании живых вакцин).

Для пациентов с отягощённым аллергологическим анамнезом за 2-4 дня и в течение 2-4 дней после вакцинации рекомендуется приём антигистаминных препаратов.

Условия труда и быта. Как минимум за неделю до прививки и неделю после прививки необходим щадящий режим: предупреждать стрессы, переутомление, перегревание, переохлаждение, заболевания, так как это ведёт к формированию иммунодефицитного состояния и нарушает формирование поствакцинального иммунитета.

Питание. Чем меньше нагрузка на кишечник, тем легче переносится прививка. Поэтому за 1-3 дня до прививки, в день прививки и на следующий день необходимо ограничивать объём и концентрацию съедаемой пищи, не употреблять аллергенных продуктов (жирный бульон, яйца, рыба, цитрусовые, шоколад). Не рекомендуется менять рацион и режим питания за неделю до прививки и несколько недель после. Грудничку не вводить прикорм.

Детей не кормить минимум час после прививки. Поить, развлекать, отвлекать. В то же время в рационе вакцинированного должно быть достаточное количество белков и витаминов, особенно в первую неделю после вакцинации. Одевание. Нежелательно делать прививку сильно пропотевшему ребёнку с дефицитом жидкости в организме. Если ребёнок потный, его необходимо переодеть и хорошо напоить.

Прогулки на свежем воздухе. После прививки при нормальной температуре тела, чем больше, тем лучше, сведя к минимуму контакты.

Купание. В день прививки лучше воздержаться от купания ребёнка, затем - в обычном режиме. Если есть повышение температуры, ограничиться гигиеническим протиранием влажными салфетками.

Закаливание. Закаливающие процедуры не делать в день прививки и не начинать в течение недели после прививки.



2.5. Механизмы поствакцинального иммунитета. Молекулами, вызывающими формирование специфической невосприимчивости к инфекционному заболеванию, являются протективные антигены возбудителя, введённые в организм в составе вакцин.

Стадии распределения вакцинного антигена в организме:

          1. Присутствие антигена в месте его введения. При введении антигена около 20% его подвергаются процессингу и презентации с помощью местных вспомогательных клеток (клеток Лангерганса, дендритных клеток), которые затем мигрируют в регионарные лимфоузлы, селезёнку, печень. Поступление иммунокомпетентных клеток не зависит от специфичности антигена, они проникают в ткань наряду с другими клетками. Антиген способствует накоплению иммунокомпетентных клеток в месте введения благодаря увеличению кровотока и проницаемости кровеносных сосудов в воспалённой ткани. Также антиген вызывает локальную антигенспецифическую пролиферацию лимфоцитов.

          2. Около 80% антигена поступает через лимфатические сосуды в регионарные лимфоузлы, лимфу грудного протока и кровь. В региональных лимфоузлах антиген способствует накоплению иммунокомпетентных клеток благодаря увеличению кровотока и проницаемости кровеносных сосудов. Там происходит интенсивный процесс расщепления антигена, образование пептидов и презентация их лимфоцитам в комплексе с антигенами ГКГС. Для этого в лимфоузлах присутствует большое количество дендритных клеток, во вторичных узелках пролиферируют и созревают В-клетки, а в мозговых тяжах находятся Т-клетки.

          3. Фиксация антигена в различных органах (селезёнке, печени), в которых также происходит процесс переработки и презентации антигена.

          4. Элиминация антигена из организма.

Такое ступенчатое развитие иммунного процесса при введении вакцин должно обеспечивать формирование стойкого протективного иммунитета, обеспечивающего защиту вакцинированных от заболевания. В распределении антигенов вакцины существенное значение имеет тип вакцины и наличие адъюванта.
  1   2   3   4   5   6

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Канашкова Т. А., Шабан Ж. Г., Черношей Д. А., Крылов И. А. Специфическая иммунопрофилактика iconИ. А. Крылов (1769-1844) Великого русского баснописца Ивана Анд­реевича Крылова знает и любит весь наш на­род. Сего баснями знакомимся мы в раннем детстве и не
С его баснями знакомимся мы в раннем детстве и не расстаемся с ними всю жизнь. Но басни Крылов писал уже будучи челове­ком, умудренным...

Канашкова Т. А., Шабан Ж. Г., Черношей Д. А., Крылов И. А. Специфическая иммунопрофилактика icon“Специфическая язва подошвы( Ulcus soleare specificus) ”

Канашкова Т. А., Шабан Ж. Г., Черношей Д. А., Крылов И. А. Специфическая иммунопрофилактика iconПовышение эффективности менеджеров. Влияние информационных технологий на управление компанией Алексей Крылов, генеральный директор uts group



База данных защищена авторским правом © 2018
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
поиск